老年糖尿病營養(yǎng)治療的特殊性

于鳳梅 胡雯

老年糖尿病營養(yǎng)治療的特殊性

于鳳梅 胡雯

胡雯 教授

流行病學調(diào)查顯示,我國≥60歲的老年2型糖尿病的患病率為20.4%[1]。由于老年人的消化吸收功能減退,再加之血糖控制的需要,飲食不同于一般老年人群,老年糖尿病病人更易發(fā)生營養(yǎng)不良。研究顯示,采用NRS 2002對老年糖尿病住院病人進行營養(yǎng)風險篩查,其中 64.29%的病人存在營養(yǎng)風險,39.29%的病人存在營養(yǎng)不良,較非糖尿病組高[2]。老年糖尿病病人若合并有腎功能損傷或是神經(jīng)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥,則營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,而營養(yǎng)不良容易造成感染率增加、住院時間延長、經(jīng)濟負擔增加等不良臨床結(jié)局,同時降低了病人的生活質(zhì)量。

營養(yǎng)治療是老年糖尿病病人最重要的基礎治療措施,約1/5的老年糖尿病病人可單獨采用營養(yǎng)治療達到治療目的。營養(yǎng)治療通過調(diào)整膳食營養(yǎng)素的結(jié)構(gòu),以獲得理想的代謝結(jié)果(包括血糖、糖化血紅蛋白和血脂等),延遲或防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,有助于維持理想體質(zhì)量并預防營養(yǎng)不良的發(fā)生,從而提高老年病人的生活質(zhì)量。老年糖尿病病人由于生理及病理功能的影響,其糖尿病的營養(yǎng)治療不同于一般成人人群。筆者結(jié)合臨床實踐,結(jié)合國內(nèi)外研究,對老年糖尿病病人營養(yǎng)治療的特殊性進行闡述。

1 體質(zhì)量評價個體化,適宜體質(zhì)量要保持

對于一般成人來說,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≤18.5 是營養(yǎng)不良的判定標準,但并不適用于老年人。首先,隨著年齡的增加,老年人椎間盤萎縮,并受關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、脊柱后凸或側(cè)凸等慢性疾病的影響,脊柱彎曲變形,使得BMI值相應升高。此外,筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量過低的老年糖尿病病人對疾病的易感性更強,對疾病的耐受力下降,再入院率增加。許多研究表明,老年人體質(zhì)量偏低會增加營養(yǎng)不良和死亡風險。一項針對日本老年糖尿病病人BMI與死亡率關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),老年人BMI<18.5 時死亡風險增加,在>75歲老年病人中更加明顯;首個針對中國老年2型糖尿病病人BMI與全因死亡率關(guān)系的研究結(jié)果顯示,較低的BMI具有更高的死亡風險[3]。但較高的BMI又會增加高血壓、心臟病、癌癥等慢性疾病的風險。最近一項研究發(fā)現(xiàn),擁有更高的BMI人群,在中老年期間的認知功能更弱,可能與高BMI會引起炎癥水平升高,尤其是大腦中的炎癥對大腦的功能和認知能力產(chǎn)生負面影響[4]。因此對老年人體質(zhì)量的要求應給予個體化評價和指導,保持適宜的穩(wěn)定體質(zhì)量是至關(guān)重要的。

中國居民膳食指南(2016)建議老年人BMI最好不低于20,最高不超過26.9[5]。老年糖尿病病人維持適宜的體質(zhì)量很重要。輕度的超重狀態(tài)對于老年糖尿病病人是可取的。超重和肥胖老年糖尿病病人可保持體質(zhì)量穩(wěn)定。老年人應經(jīng)常監(jiān)測體質(zhì)量變化,若未采取減重措施,與自身一段時間內(nèi)的正常體質(zhì)量相比,體質(zhì)量在1月內(nèi)下降>5%,或6月內(nèi)下降>10%,需了解與體質(zhì)量變化相關(guān)的營養(yǎng)和健康狀況。

2 飲食控制需放寬

一旦糖尿病被確診后,一些老年糖尿病病人因擔心血糖偏高,往往過度控制飲食,忌口很多食物,易導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。老年糖尿病病人不必過度限制能量攝入,推薦總能量攝入約30 kcal/(kg·d)[6]?？偰芰康挠嬎闩c標準體質(zhì)量(kg)有關(guān),其公式為=身高(cm)-105。測量身高時,能夠站立的老年病人測量時盡可能直立;無法站立的病人,可用兩臂伸展距離替代身高,從而計算出準確的標準體質(zhì)量。通過公式計算的能量是理論估算值,具體的營養(yǎng)干預方案還要結(jié)合老年病人的人體成分測定、基礎代謝率測定、膳食調(diào)查及實驗室檢查等結(jié)果來制定。

碳水化合物是人體能量的主要來源,其供能快、排空快、為大腦供能重要來源等特點,可彌補老年病人胃腸功能減退所造成的食物消化和吸收不良,保證老年病人的能量供給,以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解,預防酮癥。但碳水化合物攝入過高會升高血糖,增加胰島素負擔。中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2013)和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)《老年2型糖尿病管理全球指南》均強調(diào)了碳水化合物在老年糖尿病病人營養(yǎng)支持中的重要作用,前者指出老年糖尿病病人的供能以碳水化合物為主,應占總能量的45%～60%,無需過度嚴格禁食含蔗糖食物;后者指出對于功能獨立的糖尿病病人每餐應提供足量的碳水化合物和適量的糖,但應避免過量的糖、軟飲和果汁。

在老年糖尿病的營養(yǎng)治療中,不需特別限制食物的類別,關(guān)鍵在于正確選擇食物的種類和進食量。老年糖尿病病人宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低血糖指數(shù)(glycemic index,GI)的食物。FAO/WHO專家建議以GI和血糖負荷(glycemic load,GL)為標準作為一種有益的工具,來幫助人們選擇適宜的碳水化合物食物。GI是指進食含50 g碳水化合物食物的餐后2 h內(nèi)的血糖曲線下面積與參考食物(葡萄糖或白面包)餐后2 h血糖應答面積比值,它是反映食物引起血糖應答特性的生理學指標。GI值分為3類[7]:低GI食物(GI值<55)、中等GI食物(GI值55～75)和高GI食物(GI值>75)。其中精白米面屬于高GI食物,蔗糖屬于中GI食物(GI為65),其升高血糖幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此為保證病人生活質(zhì)量,無需過度嚴格限制老年病人使用蔗糖或含蔗糖的食物[8],但攝入蔗糖時常伴隨其他營養(yǎng)素的攝入,因此也不常規(guī)推薦添加蔗糖。

餐后血糖不僅與碳水化合物的GI高低有關(guān),還與食物中碳水化合物的總量有關(guān),1997年哈佛大學的Salmeron等[9]提出了GL,綜合考慮了食物中的碳水化合物的質(zhì)量和含量,公式為:GL=GI×碳水化合物含量(g)/100。GL值分為3類:低GL食物(GL值<10)、中等GL食物(GL值10～20)、高GL食物(GL值>20)。如高GI的食物,若碳水化合物含量少,其對血糖的總體影響也不大。因此老年糖尿病病人不要拒食高GI的蔬菜、粗糧及豆類食物,有選擇性地食用定量的水果,從而攝取更全面的膳食纖維及微量元素。膳食纖維可延長胃排空時間,延緩葡萄糖的消化吸收,從而有利于血糖的控制。其具體推薦量為25～30 g/d或10～14 g/1000 kcal,但老年人勿攝入過多的高膳食纖維食物,以免影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及胃腸道功能。

3 蛋白攝入是關(guān)鍵

隨著機體的衰老,人體成分也發(fā)生變化,表現(xiàn)為體脂增加、去脂體質(zhì)量減少和骨骼肌數(shù)量減少,加之老年人對蛋白質(zhì)的攝入和利用率均降低,易引起肌肉衰減癥,表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量下降和功能減退。研究表明,老年2型糖尿病病人肌肉減少癥的患病率是健康人群的2～3倍[10],且四肢肌肉質(zhì)量和腿部伸展力量比血糖正常組下降[11],可能與胰島素抵抗、氧化應激等因素有關(guān),因此預防肌肉減少癥在老年糖尿病病人中顯得更為重要。老年糖尿病病人蛋白攝入量為1.0～1.3 g/(kg·d),以維持氮平衡,且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

筆者通過臨床分析發(fā)現(xiàn),有些老年病人傾向于將全天蛋白質(zhì)集中于某一餐食用,我們建議為保證攝入足量的蛋白質(zhì),將全日蛋白質(zhì)平均分配至1日的餐次中,這樣更有利于機體對蛋白質(zhì)的吸收利用,且不會增加腎臟負擔;同時存在咀嚼困難的老年病人更易出現(xiàn)膳食蛋白質(zhì)攝入不足的現(xiàn)象,可以通過改變烹調(diào)方式或口服營養(yǎng)制劑的方式來糾正。對于正常飲食的老年病人,建議以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物(如魚、瘦肉、奶類、蛋類、大豆及豆制品)來增加膳食蛋白質(zhì)的攝入。

目前指南中尚未特別指出老年糖尿病腎病病人的蛋白質(zhì)攝入量,建議一般糖尿病腎病病人若出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白,推薦蛋白攝入量為0.8 g/(kg·d);2013年美國糖尿病學會《成人糖尿病病人管理的營養(yǎng)治療建議》,不建議蛋白質(zhì)的攝入量減少至正常水平以下[0.8 g/(kg·d)]。因低蛋白飲食在老年病人中更易導致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風險,應考慮其施行的安全性,或在營養(yǎng)(醫(yī))師的監(jiān)測和指導下進行。對于飲食差的老年糖尿病病人,更無需控制飲食中的蛋白質(zhì)。

4 補充微量營養(yǎng)素要合理

老年人常因生理功能的減退,導致礦物質(zhì)和某些維生素攝入不足,常出現(xiàn)鈣、維生素D、維生素A、鐵等營養(yǎng)素的缺乏。合理補充復合無機鹽和維生素可能有益,特別是長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病病人,可在營養(yǎng)師的指導下,選擇適合自己的營養(yǎng)素補充劑。但對不存在缺乏的糖尿病病人,無明確證據(jù)表明補充維生素或礦物質(zhì)補充劑對其有益,因此建議通過合理平衡的膳食來滿足機體的需要。

5 餐次分配要靈活

為防止血糖的波動,可根據(jù)病人的血糖水平、用藥時間和病情是否穩(wěn)定等情況,并結(jié)合其飲食習慣合理分配餐次,在保證1日總能量攝入不變的情況下,若1日3餐制血糖控制不佳,老年病人可采取將每餐飯量減少,并在餐間進食少量零食的策略,即少量多餐,定時定量。如病人需監(jiān)測餐后2 h的血糖水平,測完血糖后可再行加餐。

6 營養(yǎng)教育要到位

研究表明,定期給予老年糖尿病病人糖尿病教育和飲食指導可使糖化血紅蛋白明顯下降[12]。因此營養(yǎng)師應積極參與到糖尿病多學科管理中,給予老年糖尿病病人更科學、合理的營養(yǎng)指導,發(fā)揮飲食管理作為糖尿病基礎治療的作用。由于老年病人受文化水平、對信息接受程度等因素的影響,建議定期對其進行營養(yǎng)教育,并監(jiān)測其飲食治療的效果。

7 營養(yǎng)治療個體化

老年糖尿病病人更應強調(diào)個體化的營養(yǎng)治療。飲食應在考慮個體的年齡、體質(zhì)量、心理、情緒、文化因素、生活方式偏好、其他慢性疾病等因素的基礎上滿足其營養(yǎng)需求,以預防和治療糖尿病并發(fā)癥。IDF意識到良好區(qū)分老年糖尿病病人類別的臨床需要,其2013年發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》將老年糖尿病病人分為主要3類,即功能獨立病人、功能依賴病人和臨終關(guān)懷病人,分別給予不同的營養(yǎng)建議。

在臨床營養(yǎng)工作中,醫(yī)護人員應加強對老年糖尿病病人的營養(yǎng)管理,結(jié)合病人自身情況,制定個體化的營養(yǎng)治療方案,糾正其認識偏差,達到控制病情和預防營養(yǎng)不良的目的,讓大多數(shù)老年病人與健康人同樣生活。

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胡雯，Email：wendy_nutrition@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.005

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