血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療血管迷走性暈厥回顧性臨床療效分析

黃美媚， 胡允兆，黎宏莊， 歐陽基鵬， 李國(guó)興， 黎泳欣

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院， 廣東 順德 528000)

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療血管迷走性暈厥回顧性臨床療效分析

黃美媚， 胡允兆，黎宏莊， 歐陽基鵬， 李國(guó)興， 黎泳欣

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院， 廣東 順德 528000)

目的：回顧性分析血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)厄貝沙坦治療血管迷走性暈厥臨床治療并對(duì)其與β受體阻滯劑美托洛爾的臨床療效進(jìn)行觀察與評(píng)價(jià)。方法：對(duì)86例經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)確診的血管迷走性暈厥并分別應(yīng)用美托洛爾與厄貝沙坦的患者進(jìn)行回顧性分析，記錄患者基線情況以及經(jīng)過治療3個(gè)月后復(fù)查傾斜試驗(yàn)的結(jié)果，觀察陰轉(zhuǎn)率及藥物副作用。結(jié)果：與治療前比較，兩組患者都得到了較大的改善，其中美托洛爾組HUTT轉(zhuǎn)陰率略優(yōu)于厄貝沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在不良反應(yīng)事件方面，厄貝沙坦組略優(yōu)于美托洛爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：ARB治療血管迷走性暈厥具有一定的療效，相比β受體阻滯劑，其不良事件較小，是臨床一種可供選擇的治療方式。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； β受體阻滯劑； 美托洛爾； 厄貝沙坦； 血管迷走性暈厥

β-受體阻滯劑是最常用的治療血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)的藥物之一，大部分文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]認(rèn)為其具有良好的臨床療效，但是最近有研究表明β受體阻滯劑在血管迷走性暈厥的治療中并沒有確切作用，仍需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)證明[3]。關(guān)于ARB類藥物用于治療血管迷走性暈厥的近年也有所報(bào)道[4]，有效、不良反應(yīng)小被認(rèn)為 ARB可以作為治療VVS的潛在有效藥物。本研究針對(duì)這兩種不同類型的藥物，選擇我院2010年至2015年收治的86例血管迷走性暈厥并分別應(yīng)用厄貝沙坦(ARB)及美托洛爾(β-受體阻滯劑)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2010年至2015年收入院的86例血管迷走性暈厥患者為研究對(duì)象，年齡均≥18歲，對(duì)患者病史進(jìn)行查閱，所有患者均進(jìn)行過體格檢查、常規(guī)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、頭顱CT或MRI及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及大部分患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心內(nèi)電生理檢查、冠狀動(dòng)脈造影、腦電圖等檢查，均排除明確原因的暈厥，所有患者均經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)(Head-up tilt test，HUTT)為陽性。

1.2 治療方法：按治療方法將患者分為厄貝沙坦組和美托洛爾組。厄貝沙坦組患者均為應(yīng)用厄貝沙坦75mg/d，美羅托爾組患者均口服美托洛爾75mg/d。兩組患者均在連續(xù)服藥3個(gè)月后，再行HUTT檢查。

1.3 觀察方法：患者在相關(guān)檢測(cè)72h內(nèi)需停用可能影響到植物神經(jīng)功能的相關(guān)食品或者藥物，在檢測(cè)前12h患者需要禁食?；颊咴跈z查時(shí)需保持良好的靜脈通道，在滴注鹽水的同時(shí)進(jìn)行心電與血壓的檢測(cè)。隨后患者分別進(jìn)行以下相關(guān)檢測(cè)。HUTT檢測(cè)[5]：患者在平臥10min左右，進(jìn)行角度約70度的傾斜，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)[6]：①出現(xiàn)暈厥或者相關(guān)先兆包括面色蒼白，聽覺下降，惡心嘔吐，不能維持自主體位等；②動(dòng)脈壓出現(xiàn)下降，血壓低于80/50 mmHg，和基礎(chǔ)血壓相較，平均動(dòng)脈壓下降達(dá)1/4以上；③心率減慢或心律改變；④患者因各種原因造成嚴(yán)重不適，無法繼續(xù)試驗(yàn)。多階段異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)[7]：整個(gè)試驗(yàn)一共由3個(gè)階段組成，每階段患者均傾斜10min后恢復(fù)平臥位，滴注異丙腎上腺素1μg/min，在患者心跳加快約10% 后(起效)，再次將患者保持在70度的傾斜角度約10min；若患者仍未激發(fā)，加大腎上腺素的劑量至3μg/ min，當(dāng)心率加快20%時(shí)再次進(jìn)行傾斜70度并保持10min的實(shí)驗(yàn)；若依然無法進(jìn)行激發(fā)，則將劑量繼續(xù)增加至5μg/min至心率加快30%后，再次傾斜70度傾斜角并保持10min。

1.4 臨床療效評(píng)定：在隨訪期限內(nèi)患者是否再次出現(xiàn)暈厥，或有復(fù)發(fā)跡象；在用藥3個(gè)月后患者的直立傾斜試驗(yàn)是否轉(zhuǎn)陰。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(s))表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：所有86例VVS患者中，男48例(占40.9%)，女38例(占59.1%)，其中在厄貝沙坦組和美托洛爾組兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、心率及血壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 HUTT轉(zhuǎn)陰率：所有患者HUTT結(jié)果均呈陽性，其中厄貝沙坦組中12例患者非腎上腺素依賴型，另30例患者為腎上腺素依賴型，而美托洛爾組中15例患者為非腎上腺素依賴型，另28例患者為腎上腺素依賴型。兩組患者在經(jīng)過3個(gè)月治療后，均有不錯(cuò)的HUTT轉(zhuǎn)陰率，而其中美托洛爾組轉(zhuǎn)陰率略優(yōu)于厄貝沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療3月后HUTT轉(zhuǎn)陰率變化(s))

表2 兩組患者治療3月后HUTT轉(zhuǎn)陰率變化(s))

組別 分型 例數(shù) HUTT轉(zhuǎn)陰率 總轉(zhuǎn)陰率 χ2/P厄貝沙坦組(42) 非腎上腺素依賴型 12 6(50.0%) 27(64.3%) χ2=44275 P＜0.05腎上腺素依賴型 30 21(70.0%)美托洛爾組(44) 非腎上腺素依賴型 15 10(66.7%) 37(84.1%)腎上腺素依賴型 28 27(96.6%)

2.3 復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)事件：兩組患者在治療3個(gè)月期間均未發(fā)生暈厥復(fù)發(fā)現(xiàn)象。在不良反應(yīng)事件方面，厄貝沙坦組僅2例患者發(fā)生輕咳，美托洛爾共有9例患者發(fā)生不良事件，其中2例心動(dòng)過緩，4例低血壓，4例發(fā)生輕咳，但均能耐受。兩組不良事件相較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療3月期間不良反應(yīng)比較

3 討 論

VVS是最常見的暈厥類型，它是由多種因素觸發(fā)而引起周圍血管擴(kuò)張、血壓下降和/或心率減慢、心排血量減少，其實(shí)質(zhì)是腦血流量急劇減少。常見的誘發(fā)因素為持久站立、精神緊張、疲勞、疼痛、饑餓及處于悶熱環(huán)境中等。在治療方面，目前對(duì)血管迷走性暈厥的治療仍處于探索階段且存在爭(zhēng)論，主要包括藥物治療和起搏治療，國(guó)外報(bào)道使用較多的藥物是β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑等。

研究顯示茶酚胺異常增高是VVS發(fā)作的關(guān)鍵始動(dòng)環(huán)節(jié)，因此抑制兒茶酚胺的分泌成為治療VVS的可能途徑之一。兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上血管緊張素Ⅱ受體的調(diào)節(jié)，刺激該受體可促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，并已有文獻(xiàn)顯示厄貝沙坦對(duì)治療VVS具有不錯(cuò)的療效?？紤]到近來有研究提出β受體阻滯劑在血管迷走性暈厥的治療中并沒有確切作用，本研究因此針對(duì)這兩種不同類型的治療藥物，進(jìn)行回顧性分析。

分析結(jié)果顯示，在基線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HUTT結(jié)果均呈陽性的兩組患者，在經(jīng)過3個(gè)月治療后，均有不錯(cuò)的HUTT轉(zhuǎn)陰率，而其中美托洛爾組轉(zhuǎn)陰率略優(yōu)于厄貝沙坦組(84.1%vs64.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4. 4275，P＜0.05)。而在不良反應(yīng)事件方面，美托洛爾組共有9位患者發(fā)生不同的不良反應(yīng)事件，高于厄貝沙坦組的2人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.7439，P＜0. 05)。

從機(jī)制考慮：血管緊張素Ⅱ具有促進(jìn)兒茶酚胺分泌的作用。目前認(rèn)為兒茶酚胺異常增高是VVS發(fā)作的關(guān)鍵始動(dòng)環(huán)節(jié)，研究顯示兒茶酚胺的分泌受突觸前膜上血管緊張素Ⅱ受體的調(diào)節(jié)，刺激該受體可促進(jìn)兒茶酚胺的分泌。厄貝沙坦作為ARB，就是通過減少對(duì)血管緊張素Ⅱ受體的刺激，達(dá)到抑制兒茶酚胺分泌的目的，從而阻斷暈厥發(fā)生的關(guān)鍵啟動(dòng)環(huán)節(jié)，防止暈厥發(fā)作。從本回顧性研究上來看，雖然厄貝沙坦的療效較β受體阻滯劑美托洛爾略低，但其副作用比較小，因此對(duì)于臨床治療有一定的意義。

[1] Calkins H.Pharmacologic approaches to therapy for vasovagal syncope[J].Am Cardiol，1999，84：20～25.

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Retrospective Analysis to Clinic Effect of Angiotensin II Receptor Antagonist in the Treatment of Vasovagal Syncope

HUANG Meimei， HU Runzhao， LI Hongzhuang， et al
(The First People's Hospital of Shunde Affiliated to Southem Medical Vniversity，Guangdong Shunde528000，China)

Objective：Retrospective analysis to clinic effect of angiotensin II receptor antagonist(ARB)Aprovel in the treatment of Vasovagal Syncope，and observe and evaluate the clinical curative effect with β blocker metoprolol.Methods：86 cases were diagnosed by tilt table test，and retrospective analyzed the patients respectively in treatment of Aprovel and Metoprolol.Recorded the patients baseline and the tilt test result after 3 months，further to observe the negative conversion rate and drug side effects.Results：Compared with those before treatment，patients in the two groups have been greatly improved，while the metoprolol group Hutt negative rate is slightly better than Aprovel group，the difference is statistically significant(P＜0.05).In adverse reaction respect，Aprovel group was slightly better than metoprolol group，the difference is statistically significant(P＜0.05).Conclusion：ARB has a certain effect on the treatment of patients with Vasovagal Syncope.It is a kind of alternative treatment method with less adverse reactions than β blocker.

Angiotensin II receptor antagonist； β blockers； Metoprolol； Aprovel； Vasovagal syncope

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.018

1006-6233(2017)01-0054-04

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金，(編號(hào)：A2015613)

胡允兆，Email：hyz.4406＠m(xù)edmail.com.cn