獨(dú)活寄生湯聯(lián)合椎間孔鏡治療椎間盤源性腰痛的臨床研究

茅義鵬 劉衛(wèi)兵 陳 軍 黃 軍

（江西省宜春市中醫(yī)院骨一科，宜春336000）

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合椎間孔鏡治療椎間盤源性腰痛的臨床研究

茅義鵬 劉衛(wèi)兵 陳 軍 黃 軍*

（江西省宜春市中醫(yī)院骨一科，宜春336000）

目的觀察獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法2015年6月2016年5月共收治經(jīng)椎間盤造影和MRI檢查證實(shí)的椎間盤源性腰痛患者33例，其中伴有左下肢疼痛麻木3例和右下肢疼痛麻木4例，術(shù)前腰痛VAS評(píng)分為6.15±0.96分，均采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)治療，術(shù)后1周、4周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰痛VAS評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行M acNab評(píng)分。結(jié)果本組所有患者均無神經(jīng)損傷、椎間隙感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前伴有左下肢疼痛麻木的3例患者和右下肢疼痛麻木的4例患者術(shù)后下肢癥狀均緩解。隨訪6個(gè)月，術(shù)后1周腰痛VAS評(píng)分為0.78±0.68分，術(shù)后4周VAS評(píng)分為0.54±0.63分，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分為0.46± 0.66分，術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分為0.53±0.67分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分較術(shù)前均有明顯降低（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)分較術(shù)后1周均無明顯反彈（P＞0.05）。按照MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)15例，良15例，可3例，總有效率100%，優(yōu)良率90.91%。結(jié)論獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)是治療椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)有效方法。

獨(dú)活寄生湯；椎間孔鏡；椎間盤源性腰痛；痹證

Park等[1]于1979年首先提出椎間盤源性腰痛的概念，其定義為：影像學(xué)除外神經(jīng)根壓迫的情況，由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、退變導(dǎo)致的頑固性腰痛。目前認(rèn)為，除CT、MRI等影像學(xué)檢查確定的神經(jīng)根受壓引起的慢性腰背痛外，由椎間盤本身結(jié)構(gòu)及功能紊亂所導(dǎo)致的腰背痛即為椎間盤源性腰痛[2]。慢性椎間盤源性腰痛的臨床治療一直比較棘手，非手術(shù)治療通常無法獲取滿意的效果[3]，硬膜外注射類固醇可以有效的緩解神經(jīng)根炎，但對(duì)緩解腰痛沒有實(shí)質(zhì)性的幫助。對(duì)此病的治療，目前臨床上治療方法頗多，包括藥物治療、臥床休息、按摩功能鍛煉、神經(jīng)根阻滯、椎間盤內(nèi)類固醇注射、射頻消融治療、椎間融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療等[4]。我科室比較提倡采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病。我科室采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛，并取得了良好的近期治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組33例，男18例，女15例。年齡25~ 54歲，平均33.5歲。L3~L4 8例，L4~L5 10例，L5~S1 12例；L4~5+L5~S1 3例。術(shù)前腰痛VAS評(píng)分5~8分，平均術(shù)前腰痛VAS評(píng)分為6.15±0.96分。3例伴有左下肢疼痛麻木，4例伴有右下肢疼痛麻木；椎間盤造影后CT掃描顯示纖維環(huán)破裂口位于疼痛椎間盤后外側(cè)走行神經(jīng)根附近，疼痛區(qū)與該走行神經(jīng)根定位相符。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)病例選擇參考《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》[5]和我國(guó)學(xué)者于2005年在全國(guó)腰椎退行性疾患座談會(huì)上將椎間盤源性腰痛(Discogen in back pain，DBP)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①有或無外傷史癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間超過半年；②患者腰部中線區(qū)域疼痛，涉及的部位主要有臀部、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處，且疼痛部位與神經(jīng)根定位不符；咳嗽、打噴嚏等增加腹壓運(yùn)動(dòng)或彎腰、提重物時(shí)可加重疼痛癥狀，平臥休息后漸漸緩解癥狀；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多為正常；③CT椎間盤照影陽性或MRI表現(xiàn)為典型的單階段信號(hào)降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。④如懷疑關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變引起疼痛，可進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉排除。⑤排除合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、腫瘤、腰椎結(jié)核及肝、腎功能不全、妊娠和哺乳期婦女、患有嚴(yán)重腰椎創(chuàng)傷史或腰椎手術(shù)史者。

1.3 治療方法本組病例均行側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)后配合獨(dú)活寄生湯加減（獨(dú)活9 g，杜仲9 g，桑寄生9 g，牛膝9 g，細(xì)辛6 g，秦艽6 g，茯苓6 g，肉桂心6 g，川芎6 g，防風(fēng)6 g，人參6 g，甘草9 g，芍藥9 g，當(dāng)歸6 g，干地黃9 g)治療，1劑/d，常規(guī)煎煮至200m l，分早、中、晚3次口服，服藥周期為2周）。術(shù)后1天，只要病人能耐受，即可以下地行走。術(shù)后2~6周內(nèi)應(yīng)避免提重物、身體扭轉(zhuǎn)、伸展身體和體療等以使纖維環(huán)可以順利愈合。同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行等長(zhǎng)肌力收縮訓(xùn)練幫助維持腰椎穩(wěn)定性。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)療效評(píng)價(jià)采用VAS和MacNab評(píng)分系統(tǒng)。優(yōu)：無痛，活動(dòng)無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾病人的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)術(shù)前及術(shù)后1周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(SPSS 21，Kruskal-Wallis法秩和檢驗(yàn))。對(duì)術(shù)后6個(gè)月MacNab評(píng)分進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

33例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院時(shí)間3~10天，平均4.5天。本組所有患者手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生。33例隨訪6個(gè)月，術(shù)前及術(shù)后腰痛VAS評(píng)分及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見表1，2。術(shù)后腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腰痛VAS評(píng)分無明顯反彈。術(shù)前伴有下肢疼痛不適的6例術(shù)后下肢癥狀均緩解。按照MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)15例，良15例，可3例，總有效率100%，優(yōu)良率90.91%。

表1 術(shù)前及術(shù)后1周、4周、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評(píng)分（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后1周、4周、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評(píng)分（±s）

時(shí)間腰痛VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)后3月術(shù)后6月6.15±0.96 0.78±0.68 0.54±0.63 0.46±0.66 0.53±0.67

表2 術(shù)前及術(shù)后1周、4周、3個(gè)月的VAS評(píng)分比較

3 討論

側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)能有效治療椎間盤源性腰痛，并且安全，具有創(chuàng)傷較小以及術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。與常規(guī)融合手術(shù)和椎間盤置換術(shù)相比，側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除聯(lián)合射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較??；手術(shù)入路是基于肌肉和筋膜等組織擴(kuò)張，而不是直接切開。后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路也不會(huì)損傷背部重要的神經(jīng)、肌肉等組織；并且可以完全保留脊柱穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能，不損害脊柱生物力學(xué)功能。更重要的是，即使疼痛緩解不如意，該技術(shù)也不會(huì)影響其后期開放手術(shù)治療[7]，并且，可以盡可能推遲開放手術(shù)。椎間盤源性腰痛屬中醫(yī)的“痹癥”、“腰痛”等范疇。依據(jù)中醫(yī)“腰為腎之府”和“久病及腎”之理論，本病病因主要為外感風(fēng)寒濕邪，遷延不愈，致腎中精氣不足、筋骨失養(yǎng)。外力損傷、外感風(fēng)寒濕邪為本病之表象，素體虧虛、肝腎兩虛為本病之根本[8]。加之手術(shù)易損傷人體正氣，使人體肝腎虧虛更重。因此，治療本病應(yīng)從補(bǔ)益肝腎、溫陽散寒方面入手。獨(dú)活寄生湯原方載自《備急千金要方》，由獨(dú)活、杜仲、桑寄生、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、川芎、肉桂心、防風(fēng)、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃等藥味組成；縱觀全方，以祛風(fēng)寒濕邪為主，輔以補(bǔ)肝腎、益氣血之品，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪[9]。適用于椎間盤源性腰痛的治療，也適用于椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)手術(shù)后治療。綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)是治療椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)有效方法。但是本組病例優(yōu)良率90.91%(30/33)，以及病例數(shù)少、隨訪期短，，有待于進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期隨訪，來驗(yàn)證長(zhǎng)期療效。

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Clinical Study on Duhuo Jisheng Decoction Com bined w ith Endoscop ic Foram inotom y in the Treatm en t o f Discogenic Low Back Pain

MAO Yipeng,LIUWeibing,CHEN Jun,HUANG Jun*

(DepartmentofOrthopedics,Yichun Hospitalof TraditionalChineseMedicine,JiangxiProvince,Yichun 336000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Duhuo Jisheng decoction combined with endoscopic foraminotomy nucleus pulposus removal and RF ablation annuloplasty surgery in the treatment of discogenic low back pain.M ethods From June 2015 to May 2016,33 caseswere treated by discography and MRIconfirmed lumbar discogenic low back pain patients,including 3 cases accompanied with left lower limb pain or numbness and 4 cases with right lower extremity pain numb,preoperative pain VASwas 6.15± 0.96 points.They were treated withmodified Duhuo Jisheng decoction combined with endoscopic foraminotomy nucleus pulposus removal and RF ablation fiber ring plasty.The low back pain VAS score after 1 week,4weeks,3 months and 6 months,6 months after the operation of MacNab scorewas carried out.ResultsAll patients in this group had no complications such as nerve injury and infection of intervertebral space.Patientswith left lower extremity pain and numbness in 3 patients and right lower limb pain numbness of the lower limb symptoms were relieved in 4 patients.Following-up for 6 months,1 week after operation,the VAS score of the low back pain was0.78±0.68.4 weeks after the operation,the VAS score was0.54±0.63;3months after the operation,the VAS score was 0.46±0.66.6months after the operation,the VAS score was 0.53±0.67.All the time after operation,the VAS score was significantly lower(P<0.05).3months after operation and 6months after operation,there was no obvious rebound(P>0.05)when comparing with 1 week after operation.According to MacNab score standard,6 cases were excellent,15 cases were excellent,15 cases were good,3 cases were normal,the the total effective rate was 100%,and the excellent rate was 90.91%.ConclusionDuhuo Jisheng decoction combined with foraminalmirror nucleus pulposus extirpation and RF ablation fiber ring plasty in the treatment of intervertebral disc source lumbago isminimally invasive,and haseffectivemethod.

Duhuo Jisheng decoction;endoscopic foraminotomy;discogen in back pain;bi syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.042

1672-2779（2017）-05-0100-02

：李海燕本文校對(duì)：鄭懷亮

2016-12-19）

*通訊作者：1462921281@qq.com