透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線預(yù)防老年血液透析患者低血壓的效果觀察

張耕瑞 王建剛 劉新宇

作者單位：河南省南陽市中心醫(yī)院 血液凈化科 473000

透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線預(yù)防老年血液透析患者低血壓的效果觀察

張耕瑞 王建剛 劉新宇

作者單位：河南省南陽市中心醫(yī)院 血液凈化科 473000

目的 觀察透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線治療模式預(yù)防老年血液透析患者低血壓癥狀的臨床效果。方法 選取在我院血液凈化科規(guī)律透析且年齡大于60歲的老年患者94例作為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組47例，對照組實施常規(guī)透析方案，觀察組實施透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線治療模式，其他治療參數(shù)不變，比較兩組患者透析前、透析中、透析后血壓情況；透析后血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、血鈉水平及低血壓發(fā)生率。結(jié)果 觀察組透析后血肌酐、尿素氮水平較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血鈉水平接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組透析前、透析中、透析后血壓波動幅度較觀察組大，透析中低血壓發(fā)生率高于觀察組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線治療模式更有利于老年透析患者血壓穩(wěn)定，可有效降低透析過程中低血壓的發(fā)生率，提高患者透析耐受力和毒素清除率，且對患者血鈉濃度影響較小，是老年透析患者理想的透析模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

血液透析 透析液 鈉濃度曲線 脫水曲線 低血壓 老年患者

隨著人口老齡化和2型糖尿病在全球流行，腎衰竭人數(shù)不斷增加，且有年輕化趨勢[1]。老年透析患者多存在營養(yǎng)不良、低蛋白、貧血、心功能不全等癥狀，透析耐受力較差，身體滯留大量水分而不能脫出，易出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者不得不提前結(jié)束治療，嚴(yán)重影響血肌酐、尿素氮及其他中大分子毒素清除，因此，如何預(yù)防老年患者透析中低血壓的發(fā)生，提高透析耐受力和毒素清除率，是臨床關(guān)注的重點[2]。我院自2014年8月起，將透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線治療模式應(yīng)用于老年透析患者，透析中低血壓發(fā)生率明顯降低，透析耐受力和毒素清除率顯著升高，臨床應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月至2016年5月期間在我院血液凈化科接受透析的患者94例患者觀察研究，入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎衰竭患者；②維持性透析3個月以上；③年齡在60歲以上；④兩次透析間期體重增長不超過自身體重的5%；⑤排除惡性腫瘤、心腦血管疾病患者。隨機(jī)將觀察對象分為對照組和觀察組，其中對照組47例，男性29例，女性18例；年齡在60～84歲，平均年齡68.4±3.5歲；病程3～28年，平均病程9.3±2.4年；透析頻率平均每周2次；原發(fā)?。焊哐獕耗I病11例，糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎9例，間質(zhì)性腎炎7例，其他4例。觀察組47例，男性27例，女性20例；年齡在60～88歲，平均年齡70.5±4.1歲；病程2～30年，平均病程10.7±3.8年；透析頻率平均每周2次；原發(fā)?。焊哐獕耗I病13例，糖尿病腎病17例，慢性腎小球腎炎7例，間質(zhì)性腎炎5例，其他5例。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、透析頻率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 透析方法 選用德國費森尤斯醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的費森尤斯4008S透析機(jī)，貝恩醫(yī)療設(shè)備(廣州)有限公司生產(chǎn)的德朗16P聚醚砜膜普通透析器及血路管，天津海諾德工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的碳酸氫鹽透析液，A液為透析液，B液為干粉。常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺穿刺或透析導(dǎo)管做為透析通路，設(shè)置透析液流速為500ml/min，體外循環(huán)血流量200～300ml/min，電導(dǎo)度140mmol/L,透析液溫度37°C，治療時間4小時。對照組設(shè)置目標(biāo)脫水量后勻速脫水，透析液各離子濃度及電導(dǎo)度不變；觀察組根據(jù)目標(biāo)脫水量設(shè)置遞增、遞減、柱狀等曲線脫水模式，并結(jié)合脫水曲線設(shè)置透析液鈉離子濃度曲線(也為遞增、遞減、柱狀等)，鈉濃度在130～150mmol/L之間，鈉離子濃度曲線與脫水曲線一致，于治療結(jié)束前30分鐘恢復(fù)鈉濃度為140mmol/L,其他治療參數(shù)與對照組相同，透析過程中密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常立即減慢血流速度和脫水速度，必要時停止脫水甚至提前下機(jī)回血。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 透析過程中常規(guī)每30分鐘測患者心率、血壓、呼吸1次，病情不穩(wěn)者心電監(jiān)護(hù)，記錄透析前、中、后兩組患者血壓變化情況，并統(tǒng)計透析中低血壓發(fā)生率；收縮壓較透析前下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，且伴有低血壓癥狀者可視為透析相關(guān)低血壓；抽取患者靜脈血送化驗室，統(tǒng)計治療前后兩組患者CRE，BUN及血鈉濃度。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后血壓變化及低血壓發(fā)生率情況 透析前兩組患者血壓均偏高且差異不大，隨著透析治療時間的推移，對照組在治療30分鐘后陸續(xù)出現(xiàn)血壓下降，發(fā)生透析中低血壓15例，透析結(jié)束后低血壓6例，提前結(jié)束治療9例，低血壓發(fā)生率為44.68%，不能耐受發(fā)生率為19.15%；觀察組患者血壓多在治療3個小時后下降，透析中低血壓7例，透析結(jié)束后低血壓4例，提前結(jié)束治療4例，低血壓發(fā)生率為23.41%，不能耐受發(fā)生率為8.51%。觀察組低血壓發(fā)生率較對照組低，透析耐受力較對照組高，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n透析前(mmHg)收縮壓舒張壓透析中(mmHg)收縮壓舒張壓透析后(mmHg)收縮壓舒張壓對照組47163.7±11.793.3±9.8125.2±17.967.1±8.5141.9±15.670.8±9.4觀察組47158.3±10.591.9±9.5139.5±11.174.7±5.4147.2±11.173.6±6.1t1.3951.9473.1694.2381.6742.761P0.1240.0970.0290.0310.0380.041

2.2 兩組患者透析前后血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)及血鈉水平變化情況 透析治療前兩組患者CRE與BUN水平接近且均較高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)相應(yīng)治療后，兩組患者CRE與BUN水平均有所降低，觀察組下降幅度較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者透析前后血鈉水平變化幅度不大，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別nnCRE(μmol/L)透析前透析后BUN(mmol/L)透析前透析后血鈉(mmol/L)透析前透析后對照組471214.3±65.2669.7±21.443.7±7.321.8±6.6142.6±3.5140.8±3.4觀察組471301.9±58.6413.2±15.542.9±7.516.3±2.1141.9±3.7140.6±3.3t2.6184.2762.9273.7171.9942.013P0.1740.0240.7490.0340.0870.091

3.討論

與青壯年透析患者相比，老年透析患者由于機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，協(xié)調(diào)適應(yīng)能力降低，對高濃度毒素及電解質(zhì)紊亂不能耐受，透析間期體內(nèi)滯留水分增加心臟負(fù)擔(dān)，心衰發(fā)生率增加[3]；同時，老年患者營養(yǎng)較差，透析時一部分蛋白的丟失，使患者血漿滲透壓降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)多余水分進(jìn)入組織甚至腹腔，一旦透析脫水，血管外水分不能及時進(jìn)入血管內(nèi)，患者血容量急劇下降，容易造成透析低血壓的發(fā)生[4]。雖然透析低血壓是透析最常見的并發(fā)癥，在脫水較快患者中最為多見，但老年透析患者發(fā)生率更高，這與老年透析患者具有上述特點有一定關(guān)系，因此，如何預(yù)防老年患者透析低血壓的發(fā)生，提高其透析耐受性，平穩(wěn)完成每次治療，是保證治療效果和提高老年透析患者生存質(zhì)量的重要措施，更是臨床不斷研究和試驗的熱門課題。隨著透析技術(shù)的成熟，透析機(jī)功能的完善與提高，透析液離子濃度曲線、脫水曲線等治療模式的應(yīng)用，為臨床提供了可靠的技術(shù)、設(shè)備、理論支持。

本研究將透析液鈉濃度曲線與脫水曲線相結(jié)合，用于預(yù)防老年透析患者低血壓的發(fā)生，取得了良好效果?；颊唠S著透析治療時間的推移，多余水分及毒素被清除體外，患者血壓也隨之下降，治療結(jié)束后，體外循環(huán)血量回輸體內(nèi)，患者血壓有所上升；老年患者心血管功能衰退、低蛋白血癥等原因，造成患者透析脫水，血壓快速下降，使治療不能進(jìn)行，治療時間及治療目標(biāo)不能完成，嚴(yán)重影響治療效果。觀察組實施透析液鈉濃度曲線與脫水曲線相結(jié)合治療模式，以脫水呈遞減模式為例，患者在透析開始使脫水較快，以緩解多余水分對心臟的壓力，但脫水速度較快，易使血壓下降，通過透析液鈉離子濃度曲線給予調(diào)節(jié)，脫水較快時，透析液鈉離子濃度較高，鈉離子通過透析膜彌散至血液內(nèi)，提高血液側(cè)滲透壓，加快血管外水分向血管內(nèi)滲透速度，使血液再充盈速度大于或等于脫水速度[5]，進(jìn)而起到穩(wěn)定透析中患者血壓，預(yù)防低血壓發(fā)生的目的。隨著脫水速度的曲線減慢，透析液鈉濃度也逐步降低，待透析結(jié)束前30分鐘左右，患者脫水速度已較慢，此時透析液鈉濃度也趨于正常，以調(diào)整患者體內(nèi)電解質(zhì)目的，防止透析后低血壓的發(fā)生，因此觀察組患者透析中血壓較對照組平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。觀察組患者在透析液鈉曲線與脫水曲線的相互配合下，有效穩(wěn)定了老年透析患者血壓水平，避免血壓大幅度波動，從而使治療順利完成；而對照組低血壓發(fā)生率較高，甚至不能完成目標(biāo)治療，血CRE與BUN水平下降幅度較對照組小，治療后組間CRE與BUN水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后血CRE與BUN水平是評價透析效果的重要指標(biāo)，觀察組的透析效果優(yōu)于對照組，患者生存質(zhì)量也將優(yōu)于對照組，可見透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線的有效性。

綜上所述，透析液鈉濃度曲線配合脫水曲線對預(yù)防老年透析患者低血壓發(fā)生率，提高透析耐受力及透析效果，具有顯著作用。由研究原理及結(jié)果來看，其治療模式不僅適應(yīng)于老年患者，對心功能差、嚴(yán)重水鈉潴留青壯年透析患者也同樣適合，可依本研究舉一反三，進(jìn)一步研究，以更好地提高透析水平，服務(wù)患者。

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10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.019

2016-12-1