乳腺癌患者的就診延誤

龔瑜， 徐峰， 周亮

惡性腫瘤是我國人群第1位死因［1］。其中乳腺癌已是我國女性惡性腫瘤死因第1位，其發(fā)病率也位居大城市女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［2］。無論從臨床還是公共衛(wèi)生角度，要有效改善乳腺癌預(yù)后并提高生存率，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是關(guān)鍵，且能減少治療成本。而早發(fā)現(xiàn)和早診斷受到患者自身求醫(yī)行為的影響，本文即從社會醫(yī)學(xué)角度針對乳腺癌患者求醫(yī)過程中的就診延誤現(xiàn)象，綜述近幾十年國內(nèi)外相關(guān)研究進展。

1 就診延誤的定義和分類

國外早期研究中提到的延誤（delay）泛指患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀到被診斷為癌癥的這一時間段［3］，或為首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次去醫(yī)院就診這一時間段［4］，尚未對延誤進行系統(tǒng)的分類和界定。我國將癌癥患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀到接受正式治療這一時期分為如下3個階段：①就診延誤（patient delay）：即首診延誤，是指患者首次發(fā)現(xiàn)癌癥可疑癥狀至首次就診于醫(yī)療機構(gòu)這一階段。一般將延誤時間超過3個月定義為就診延誤。也有少數(shù)研究定義為超過4個星期［5，6］。②診斷延誤（diagnosis delay）：是指首次就診至確診為癌癥這一時間段。③治療延誤（treatment delay）：從確診為癌癥至接收對癥治療這一時間段。

實際操作中，確診的過程也是治療的過程，如乳腺癌切除手術(shù)既是一種治療手段，同時也是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果確診。因此，診斷延誤和治療延誤也較難明顯區(qū)分，可以統(tǒng)稱為系統(tǒng)延誤（system delay）。

2 就診延誤的研究意義

可及的文獻顯示，早在20世紀(jì)50年代，美國學(xué)者Robbins［3］提出了癌癥患者在就診和治療過程中存在延誤，并于1957年報道了乳腺癌手術(shù)患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到接受治療的總延誤時間與患者術(shù)后5年生存率存在負相關(guān)。之后 Wilkinson［4］和Elwood［7］相繼通過更大樣本的乳腺癌病例研究發(fā)現(xiàn)，就診延誤時間與癌癥分期存在顯著正相關(guān)，就診延誤時間較長的患者預(yù)后較差。Richards等［8］的 Meta分析表明，乳腺癌患者就診延誤時間超過3個月，其5年生存率降低12%。近10年來，歐洲的研究結(jié)果顯示，在一些發(fā)達國家尤其是英國和丹麥，雖然癌癥的診療技術(shù)在不斷進步，但是癌癥患者（包括乳腺癌）的生存率并未明顯提高［9，10］。以上可見，要切實提高乳腺癌生存率，就診延誤在乳腺癌的早期預(yù)防中不可忽視。

3 國內(nèi)外就診延誤發(fā)生情況

乳腺癌在發(fā)達國家發(fā)病率較高，國外對乳腺癌患者的就診延誤關(guān)注較早，相關(guān)研究較多。英國學(xué)者Facione［11］在1993年對自1975年之后的相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述后，報道34%的女性乳腺癌患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的時間超過3個月。Richards等［12］對某醫(yī)院15年間收治的2 964名女性乳腺癌患者的病歷資料進行分析，發(fā)現(xiàn)32%的患者從首次發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的延誤時間超過12周。伊朗Harirchi等［5］2005年報道，對1年內(nèi)入住某醫(yī)院的200個連續(xù)乳腺癌患者就診延誤情況的調(diào)查結(jié)果顯示，就診延誤超過3個月的占42.5%。哥倫比亞、德國報道的乳腺癌就診延誤（超過3個月）發(fā)生率分別為20.3%、18.0%［13，14］。我國關(guān)于就診延誤的研究比較少，學(xué)者陳少輝等［15］對某醫(yī)院連續(xù)6年的252個乳腺癌病例進行分析，發(fā)現(xiàn)91%的患者入院診斷已是II、III、IV期，錯過了最佳治療時機，且84.1%的患者從發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至最終確診時間超過半年（包含就診延誤和診斷延誤）；2007年王國蓉等［16］通過對四川省283名乳腺癌患者進行問卷調(diào)查，報道就診延誤（3個月以上）的發(fā)生率為35.7%。總的來說，大約每3～5個乳腺癌患者中，即有1個發(fā)生就診延誤。

4 就診延誤的影響因素

4.1 人口學(xué)因素

研究顯示，年齡較大的乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤［5，6，13，17］；同時，Ramirez等［18］的 Mata分析表明，乳腺癌患者的年齡與就診延誤存在顯著正相關(guān)。Facione等［19］曾在1997年報道，乳腺疾病的患者中年齡較小者更易發(fā)生就診延誤，但該研究樣本為方便抽樣，訪談對象來自社區(qū)活動中心和教堂，未能納入年齡較大或較少外出活動的群體，導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。

沒有穩(wěn)定的婚姻是乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險因素，Mohamed等［20］指出，乳腺癌患者的丈夫?qū)ζ渚驮\行為產(chǎn)生明顯影響，即被丈夫鼓勵積極看病的女性較少發(fā)生延誤，而未婚、離婚或喪偶的女性可能缺乏這種支持，從而容易延誤就診。然而在Ramirez等［18］的 Meta分析中，未證實婚姻狀況與就診延誤有關(guān)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，伊朗的已婚乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤，這可能與伊朗傳統(tǒng)文化背景有關(guān)，已婚女性在家庭中主要承擔(dān)妻子和母親的角色，很少有時間關(guān)注自身［5］。

4.2 相關(guān)知識與行為

文獻報道缺乏對乳腺癌相關(guān)知識的了解、不經(jīng)常進行乳房自檢、缺乏常規(guī)體檢是就診延誤的危險因素［5，21］。在有關(guān)知識的測量方面，Grunfeld等［22］在對英國996名社區(qū)女性進行乳腺癌相關(guān)知識的測量中，將女性對相關(guān)知識的掌握分為4個維度：①對自身終生患乳腺癌危險性大小的估計；②對乳腺癌相關(guān)危險因素的知曉程度；③對乳腺癌潛在癥狀的知曉程度；④對乳腺癌治療方式和結(jié)局的知曉程度。該方法較為全面地測量了女性對乳腺癌的相關(guān)知識，也可以被其他類似研究借鑒。

Sheikh等［23］采用癌癥危險癥狀知識問卷［24］和與該問卷中各條目對應(yīng)的假設(shè)求醫(yī)行為問卷，即由患者自評對每一個可疑癥狀的嚴(yán)重性和因為該癥狀而去就診的意愿強度，評估400個住院病人相關(guān)知識對就醫(yī)行為的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對癌癥癥狀相關(guān)知識得分與就診意愿呈正相關(guān)（r＝0.27，P＝0.001），說明知識能對行為產(chǎn)生一定影響，但該研究中的求醫(yī)行為實際上是未觀察到的一種行為預(yù)測。

4.3 癥狀表現(xiàn)

Feldman等［25］在1983年對664例乳腺癌患者的資料進行分析后，報道了未出現(xiàn)腫塊癥狀的乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險性較大。Meechan［26］和Nosarti等［27］均報道，患者首發(fā)癥狀為腫塊的女性患者就診延誤時間較短，其假設(shè)是患者認(rèn)為乳房腫塊更可能是癌癥的癥狀。

4.4 社會心理學(xué)因素

系統(tǒng)綜述提示，某些社會心理學(xué)因素可能影響患者的就診行為［28］，但研究并不充分。芬蘭的研究表明，癌癥患者的一些心理因素如不樂觀、缺乏健康堅韌性（health hardiness）和消極的應(yīng)對方式是發(fā)生就診延誤的危險因素［29］。Burgess等［30］采用Bedford生活事件量表和SCID精神疾病診斷工具，分析了生活事件和乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診延誤與發(fā)現(xiàn)癥狀前1年的生活事件沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，相反未發(fā)生就診延誤的女性患者報告較多的生活事件，這可能是回憶偏倚造成的假象。

Mohamed等［20］曾對22例晚期乳腺癌患者進行定性訪談，從患者的情緒、應(yīng)對方式、自我控制等方面分析就診延誤發(fā)生的可能影響因素，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的丈夫?qū)ζ浒Y狀的看法和反應(yīng)對患者的求醫(yī)行為有較大影響，當(dāng)丈夫建議妻子及時就醫(yī)時，患者延誤時間較少。這提示，社會支持可能對癌癥患者的求醫(yī)行為有一定影響，社會支持較低的患者可能因為社會心理適應(yīng)能力較差，造成心理壓力和悲觀情緒［31，32］，影響其自我評價、自尊水平和應(yīng)對方式［33］，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)就診延誤。但尚未有研究采用系統(tǒng)的評價工具定量評估社會支持對求醫(yī)行為的影響。

患者的情緒反應(yīng)也是就診延誤的一個影響因素。Meechan等［26］采用4個條目評估了85名門診乳腺疾病患者發(fā)現(xiàn)癥狀后的情緒反應(yīng)，即詢問患者在發(fā)現(xiàn)癥狀后的害怕、焦慮、痛苦和恐懼反應(yīng)程度，答案采用Likert 5級評分法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者情緒反應(yīng)評分較高者較少發(fā)生延誤。之后Friedman等［34］采用同樣的測量工具對124例門診乳腺疾病患者進行評估，未發(fā)現(xiàn)情緒反應(yīng)評分與就診延誤時間存在顯著相關(guān)。2009年香港學(xué)者Lam［35］同樣對乳腺疾病患者的定性研究表明，阻礙患者及時就醫(yī)的因素之一為患者因癥狀而產(chǎn)生的羞怯和恐懼情緒。

國外研究充分證實了乳腺癌患者就診延誤與預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，發(fā)生就診延誤的患者預(yù)后較差。且目前已有的研究表明，我國乳腺癌患者的就診延誤情況較為嚴(yán)重，需要從公共衛(wèi)生角度對就診延誤進行深入研究，探討有效的社區(qū)干預(yù)方法，加強社區(qū)健康教育，促進乳腺癌患者及時求醫(yī)和確診。

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