縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理研究

孫新璞

摘 要：作為我國(guó)五大社會(huì)保障險(xiǎn)種之一的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了更好地實(shí)現(xiàn)其服務(wù)大眾、促進(jìn)醫(yī)療改革的作用，必須重視檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化。筆者根據(jù)個(gè)人多年經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)分析我國(guó)縣域醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)實(shí)狀況，針對(duì)其中存在問(wèn)題提出相應(yīng)的對(duì)策，以期達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理的目的。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化；醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案；對(duì)策

1 導(dǎo)語(yǔ)

作為我國(guó)五大社會(huì)保障險(xiǎn)種之一的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了更好地實(shí)現(xiàn)其服務(wù)大眾、促進(jìn)醫(yī)療改革的作用，必須重視檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是對(duì)參保單位和參保人員繳費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的真實(shí)情況的反應(yīng)，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作對(duì)居民生活有著重要影響。對(duì)城鎮(zhèn)在職職工而言，醫(yī)療保險(xiǎn)需要履行保障責(zé)任；對(duì)離退休人員而言，醫(yī)療保險(xiǎn)還要履行社會(huì)化服務(wù)和管理職能。

檔案資料是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的寶貴信息資源，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為檔案的在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的分支，其重要性不言而喻。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在征繳、基金管理和業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中形成的，反映醫(yī)療保險(xiǎn)工作活動(dòng)情況，并且具有重要參考、利用價(jià)值的各類(lèi)文字、數(shù)據(jù)、報(bào)表、照片等資料的總和，是記載醫(yī)療保險(xiǎn)基金流向，研究醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的重要資源。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容復(fù)雜，主要涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人三個(gè)方面：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店方面，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用清單和結(jié)算憑證等；在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等；在參保人方面，主要包括參保人員基本信息、個(gè)人賬戶每月劃入金額明細(xì)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系結(jié)轉(zhuǎn)等。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作量大、內(nèi)容繁多、手續(xù)復(fù)雜。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的工作，甚至影響社會(huì)保險(xiǎn)改革的推進(jìn)。其次可以充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的實(shí)用價(jià)值。建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，可以為醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供詳實(shí)的第一手資料，為建立科學(xué)、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制提供強(qiáng)有力的信息支持。建立健全標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，準(zhǔn)確記錄了參保單位和個(gè)人的參保情況、費(fèi)用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時(shí)，普及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、了解醫(yī)療保險(xiǎn)信息、維護(hù)自身權(quán)益。

2 縣域醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度不健全

由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量巨大，種類(lèi)繁多，從門(mén)類(lèi)上來(lái)說(shuō)，包括文書(shū)文件類(lèi)、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)類(lèi)、設(shè)備聲像類(lèi)等，每個(gè)門(mén)類(lèi)中包含多種資料，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，沒(méi)有與之相匹配的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案因涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)方面，涉及面廣，各縣域醫(yī)療保險(xiǎn)檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險(xiǎn)檔案保存于不同機(jī)構(gòu)，同一類(lèi)檔案分屬于不同部門(mén)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的重視度不夠，加之醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理本身也較為枯燥，容易致使管理人員產(chǎn)生厭煩情緒，無(wú)法充分調(diào)其工作積極性，極易造成檔案收集不順暢，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案材料不完整。更為關(guān)鍵的是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理沒(méi)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化要求，往往是收集人收一套算一套，標(biāo)準(zhǔn)也是因人而異，因病種而異，個(gè)叉差別較大，增加了后期查閱醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的困難。醫(yī)療保險(xiǎn)原始檔案涉及面廣，信息分散，收集起來(lái)耗時(shí)長(zhǎng)，時(shí)效性不突出，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理方針，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息檔案的材料完整性和有效性把握較為困難，無(wú)法建立科學(xué)、高效、面向未來(lái)的的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料管理方式不先進(jìn)

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，電腦信息化技術(shù)的卓越發(fā)展已經(jīng)讓檔案管理進(jìn)入了一個(gè)信息化時(shí)代，但是縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的檔案管理現(xiàn)階段仍沒(méi)有步入信息化時(shí)代的快車(chē)道，即還在沿用上世紀(jì)紙質(zhì)存檔的傳統(tǒng)方式，傳統(tǒng)方式雖然安全可靠，但是查閱起來(lái)相當(dāng)?shù)馁M(fèi)時(shí)費(fèi)力，一旦組織需要找某個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員往往是手忙腳亂，無(wú)所適從，可以說(shuō)，傳統(tǒng)方式查閱醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的方式嚴(yán)重拖沓了醫(yī)療保險(xiǎn)處的工作進(jìn)度。

3 縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理的對(duì)策

（一）繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度建設(shè)

根據(jù)我國(guó)《檔案法》、《保密法》等法律法規(guī)，在省級(jí)層面制定醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理辦法，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)檔案分類(lèi)大綱和保管期限；在市、縣域范圍內(nèi)，制定相關(guān)的規(guī)章制度，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理科室，并將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理納入科室綜合考核范疇，規(guī)范檔案管理人員職責(zé)，從制度上健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作。從而構(gòu)建一個(gè)完整的制度體系。讓醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)人員有章可循，照章辦事。同時(shí)，針對(duì)不同門(mén)類(lèi)檔案，從其收集、整理、保管、移交到存檔，制定標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，做到既符合工作進(jìn)程，又符合檔案管理要求。

（二）繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)

做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，必須廣泛收集各類(lèi)檔案資料，使各類(lèi)檔案系統(tǒng)完整，這是提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源的基礎(chǔ)和前提。做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的收集，首先要在“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)方面達(dá)成共識(shí)，立足于縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，制定適合自身發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)要求仔細(xì)整理以往醫(yī)療保險(xiǎn)檔案；其次要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，形成專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員隊(duì)伍；最后形成醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理動(dòng)態(tài)機(jī)制，及時(shí)加入新思維、新辦法、新標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)制度人性化、動(dòng)態(tài)化。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化建設(shè)

第一，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作來(lái)說(shuō)，信息化建設(shè)是面向未來(lái)的最關(guān)鍵一步。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)處全體人員要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要下大氣力，提供專(zhuān)項(xiàng)資金支持，以建立適合本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息系統(tǒng)，加快信息化進(jìn)程，形成信息系統(tǒng)和紙質(zhì)檔案“二套帳”，有備無(wú)患；第二，加強(qiáng)信息化建設(shè)，更重要的是加強(qiáng)信息化人才隊(duì)伍建設(shè)。隨著大量信息化技術(shù)在檔案管理中的應(yīng)用，檔案管理人員應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)通過(guò)信息化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其及時(shí)了解和掌握先進(jìn)的配套技術(shù)，強(qiáng)化自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，熟練運(yùn)用信息化管理工具，從而為面向未來(lái)的縣級(jí)信息化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理而服務(wù)。

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