胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌1例臨床分析

王開(kāi)旭，艾尼瓦爾·艾力*

（新疆自治區(qū)胸科醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830001）

胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌1例臨床分析

王開(kāi)旭，艾尼瓦爾·艾力*

（新疆自治區(qū)胸科醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830001）

通過(guò)回顧性地分析我院2016年3月24日收住的1例胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌患者的診斷與治療過(guò)程，進(jìn)一步提高了對(duì)胰腺結(jié)核罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)，拓展了臨床診療思維，對(duì)診斷考慮胰腺癌的年輕患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，還應(yīng)考慮是否為胰腺結(jié)核的可能，通過(guò)本例報(bào)道，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中也可起一定借鑒作用。

胰腺結(jié)核；胰腺癌；胰腺占位

胰腺結(jié)核在臨床工作中極其罕見(jiàn)，因其缺少典型的臨床癥狀及體征，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查所見(jiàn)與胰腺癌極為相似，故術(shù)前明確診斷較為困難[1]，誤診率幾乎為100%，確診依賴于術(shù)后病理，現(xiàn)將我院收住的胰腺結(jié)核術(shù)前誤診為胰腺癌的患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲，維吾爾族，患者以“上腹痛1周，發(fā)現(xiàn)胰腺占位6天?！睘橹髟V于2016年3月24日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈間歇性脹痛，向后背放射，食欲較差，近1周體重下降5 kg，無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力，無(wú)皮膚、鞏膜黃染，無(wú)結(jié)核病史及家族史。入院后相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功、大小便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常；腹部超聲：胰頭實(shí)性腫物，大小約8.4×4.2 cm，慢性膽囊炎并膽囊內(nèi)膽泥沉積，腹腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，肝臟、脾臟、雙腎未見(jiàn)占位病變；腹部CT+增強(qiáng)：胰頭部病變，考慮胰腺來(lái)源囊腺瘤（漿液性）可能性大，囊壁可見(jiàn)進(jìn)行性較明顯強(qiáng)化，最大斷面大小約5.3×8.2 cm，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，掃描區(qū)腹腔及腹膜后小淋巴結(jié)；胰腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)：（1）胰頭區(qū)、十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁區(qū)巨大囊實(shí)性腫塊（實(shí)性為主），范圍約91.5×60.5×42.8 mm致膽總管中下段梗阻，以上肝內(nèi)外膽總管輕度擴(kuò)張，肝門(mén)部結(jié)構(gòu)明顯受壓，考慮①胰頭部腫瘤；囊腺瘤（癌），ADC值明顯降低，提示惡性可能性較大；②十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁與病灶粘連，界限顯示不清，十二指腸來(lái)源腫瘤可能性不除外；③后腹膜來(lái)源腫瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤。（2）后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸片示未見(jiàn)明顯異常。入院時(shí)生命體征：體溫：36.6℃；脈搏：78次/分；呼吸：18次/分；血壓100/70 mmHg。術(shù)前診斷考慮:胰腺癌，患者于2016年4月11日在全身麻醉下行“惠普爾氏術(shù)[根治性胰十二指腸切除術(shù)]（保留幽門(mén)）+肝部分切除術(shù)（受累肝尾葉部分切除）+腸粘連松解術(shù)+淋巴結(jié)區(qū)域性切除術(shù)”，術(shù)中觸及胰頭區(qū)一腫塊，大小約3×5×8 cm，質(zhì)地較軟，不光滑，活動(dòng)性差，界限不清，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍器官、組織粘連緊密。術(shù)中快速病理報(bào)告：（胰十二指腸及部分肝尾葉及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)）壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫性淋巴結(jié)，胰腺斷端未見(jiàn)病變組織，（胰頭后方淋巴結(jié)）壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎，未見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；術(shù)后病理報(bào)告：（胰十二指腸及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)）上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，病變符合結(jié)核（以淋巴結(jié)結(jié)核為主），抗酸染色結(jié)果待后報(bào)。（胰頭后方淋巴結(jié)）上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，病變符合結(jié)核。（胰腺上緣淋巴結(jié)）淋巴結(jié)4枚，淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。（異位胰腺）小腸粘膜下層及肌層可見(jiàn)胰腺組織，組織形態(tài)符合異位胰腺；抗酸染色補(bǔ)充報(bào)告：抗酸染色結(jié)果：找到抗酸桿菌。術(shù)后診斷：腹腔淋巴結(jié)結(jié)核（侵及胰腺、肝臟）。患者出院后給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)療法抗結(jié)核治療，定期來(lái)院復(fù)查，未見(jiàn)明顯異常。

2 討 論

結(jié)核病最常發(fā)生的部位為肺，原發(fā)性或繼發(fā)性胰腺結(jié)核發(fā)病率極低，其原因跟胰腺分泌的胰酶可以干擾結(jié)核桿菌的種植有關(guān)[2]，本例考慮為腹腔淋巴結(jié)結(jié)核侵及胰腺引發(fā)的繼發(fā)性胰腺結(jié)核可能性大。該病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、梗阻性黃疸等，加上其影像學(xué)表現(xiàn)也與胰腺癌極為相似，故較易被誤診[3]。本例患者的腹部CT、MRI平掃+增強(qiáng)檢查結(jié)果均提示胰腺癌可能性大，故僅靠影像學(xué)檢查難以做出明確診斷。胰腺結(jié)核的感染途徑主要有：（1）血行播散；（2）直接蔓延；（3）消化道傳播。大多數(shù)患者無(wú)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，故臨床醫(yī)生應(yīng)提高警。超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的確診率大于76%[4]，術(shù)中快速冰凍有助于進(jìn)一步明確診斷，術(shù)后病理可明確診斷。胰腺結(jié)核行手術(shù)切除治療的效果較好，術(shù)后給予至少6個(gè)月的四聯(lián)方案抗結(jié)核藥物治療，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、腹部CT等。

通過(guò)對(duì)該患者的診斷及治療經(jīng)過(guò)，體會(huì)如下：對(duì)于發(fā)現(xiàn)年輕患者胰腺占位性病變，除考慮到一些常見(jiàn)病外，還要排除罕見(jiàn)性疾病，對(duì)于高度懷疑患有胰腺結(jié)核的患者可行結(jié)核菌素試驗(yàn)及超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)；重視細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中快速冰凍檢查，盡量在患者術(shù)前明確診斷，排除惡性腫瘤，以免過(guò)度治療。應(yīng)綜合患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)鑒別。

[1] 彭培立,呂穎捷,王炳彥,李瑞卿,阮長(zhǎng)松.胰腺結(jié)核CT誤診原因分析 [J].臨床誤診誤治, 2002,(5).

[2] 蘇 琳,朱元民,王智峰,等.胰腺結(jié)核一例.中華內(nèi)科雜志,2005,44(8):623.

[3] 邵祥穩(wěn),張慶華.胰腺結(jié)核1例誤診臨床診治體會(huì) [J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(22).

[4] 翟文龍,葉 健,文傅哲,等.胰腺結(jié)核的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2015,14(5):429-430.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.026.5127.01

艾尼瓦爾·艾力，男，本科，新疆人，主任醫(yī)師；研究方向：普外科，E-mail：spur6@163.com