新型醫(yī)患關(guān)系下醫(yī)療父愛模式的合理性

凌 昀，李 倫

（湖南師范大學(xué)1.公共管理學(xué)院；2.道德文化研究中心，湖南長沙410006）

新型醫(yī)患關(guān)系下醫(yī)療父愛模式的合理性

凌 昀1，2，李 倫1，2

（湖南師范大學(xué)1.公共管理學(xué)院；2.道德文化研究中心，湖南長沙410006）

隨著社會環(huán)境的變化，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了巨大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療父愛模式暴露出許多弊端，純粹的醫(yī)療父愛模式阻礙了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。然而，這并不意味著醫(yī)療父愛模式不再適用。醫(yī)療父愛模式在某些情況下仍具有一定的合理性。此外，正當(dāng)、合理地運(yùn)用父愛模式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，來引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展也至關(guān)重要。

醫(yī)療父愛模式； 尊重自主； 責(zé)任倫理； 醫(yī)患協(xié)商

醫(yī)療父愛模式就是指醫(yī)療人員對患者的偏好和行為加以干涉，基于不傷害和有利原則而做出其認(rèn)為有利于患者的醫(yī)療決定。從希波克拉底的著作我們就能夠看出，“有利”自古就作為醫(yī)療人員的美德和義務(wù)而受到推崇?；谟欣瓌t的父愛模式，長期以來一直是傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)模式。然而，隨著自由主義的興起和發(fā)展、大眾自主意識的提高、醫(yī)療知識的普及化等，尊重自主模式逐漸興起，單純的父愛模式越來越成為阻礙醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的一個因素。但是，在我們分析如今復(fù)雜多變的醫(yī)患矛盾時，我們不難發(fā)現(xiàn)，純粹的尊重自主模式同樣存在很大的弊端，醫(yī)療父愛模式在當(dāng)今新型的醫(yī)患關(guān)系中仍然有其存在的合理性。本文試圖從醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系的變化入手，重新審視醫(yī)療父愛模式在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中的利弊，并且試圖回答“如何在新形式下合理運(yùn)用醫(yī)療父愛模式”等問題。

一、醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變與父愛模式的式微

醫(yī)療父愛模式在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)主導(dǎo)地位，這種模式源于希波克拉底的傳統(tǒng)。希波克拉底的《流行病學(xué)》曾有這樣的描述：“對于疾病，要養(yǎng)成做兩件事的習(xí)慣——幫助，或至少不傷害?！盵1]171換句話說，在曾經(jīng)的醫(yī)患關(guān)系中，處于權(quán)威地位的醫(yī)療人員只需依靠自己的判斷就能做出關(guān)于治療方案的決定，而病人自身的判斷則被忽略。由于醫(yī)療人員掌握專業(yè)知識，他們對患者病情的判斷顯然優(yōu)于患者本人的判斷。此外，從前的醫(yī)療教育并不大眾化，除了從事醫(yī)療工作的專業(yè)人員，其他人鮮有途徑接觸這方面的較為通俗易懂的知識。在這樣的狀況下，一方面患者往往會信任并且聽從醫(yī)療人員制訂的方案，另一方面父愛模式確實(shí)有著更高的效率。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系還表現(xiàn)出這樣一個特點(diǎn)，即醫(yī)患關(guān)系就是醫(yī)療人員和患者雙方之間的關(guān)系，這種沒有第三方介入、相對單純的醫(yī)患關(guān)系也適合于父愛模式的施行。

隨著自由主義運(yùn)動和人權(quán)運(yùn)動的興起和發(fā)展，人們的自主意識顯著提高。人們在選擇治療方案時，會從自身偏好、宗教信仰、世界觀等方面進(jìn)行考慮。隨著教育水平的提高、信息技術(shù)的發(fā)展和大眾醫(yī)療常識的普及，醫(yī)療專業(yè)的知識也能夠被非醫(yī)療專業(yè)的大眾所了解，人們不再被動地接受醫(yī)療人員的醫(yī)療決策，而是主動把握自己的病情，對治療方案和結(jié)果也有一定的預(yù)期。這一系列因素都反映了醫(yī)患關(guān)系正經(jīng)歷著巨大的變化，醫(yī)療人員或機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能像從前那樣處于絕對權(quán)威的地位，醫(yī)患關(guān)系從以往的單向的權(quán)威施與，逐漸轉(zhuǎn)向雙向平等的交流和溝通。

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系僅僅是醫(yī)患雙方之間的關(guān)系，如今的醫(yī)患關(guān)系顯然更為復(fù)雜。一方面，法律認(rèn)可的患者代理人等角色的介入，直接影響了醫(yī)患關(guān)系，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療人員、患者和代理人三方之間矛盾的產(chǎn)生；另一方面，網(wǎng)絡(luò)、信息技術(shù)等的發(fā)展也間接影響了醫(yī)患關(guān)系，使其從一種二元關(guān)系而轉(zhuǎn)向一種多元的關(guān)系。關(guān)于前者，歸根到底就是各方的私人利益之間以及與公共利益之間的矛盾。如今，一方面，個人利益越來越受到重視和保護(hù)，而非像從前那樣公共利益必然高于個人利益；另一方面，法律在面對新問題時的滯后性也導(dǎo)致了某些情況無法可依。一旦患者的私人利益、代理人的私人利益以及公共利益之間發(fā)生沖突，就有可能產(chǎn)生法律也難以解決的矛盾。關(guān)于后者，媒體技術(shù)的發(fā)展正在通過對輿論、大眾觀念的導(dǎo)向間接影響醫(yī)患關(guān)系。大眾傳媒技術(shù)的發(fā)展使信息傳播的速度和廣度都是從前無法比擬的，使得從前即便存在、我們也甚少了解的醫(yī)患糾紛，現(xiàn)在可以很容易且經(jīng)常性看到。自媒體對醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變也發(fā)揮了難以想像的巨大作用。從前，個人的信息傳播能力非常有限，如今個人在公共自媒體平臺上發(fā)布一條消息，就有可能在短時間內(nèi)被無數(shù)人所知。無論是大眾媒體或是自媒體，信息的可靠性讓人難以分辨。呈現(xiàn)在我們眼前的信息可能是被篩選過的、片面的、夸大的甚至是不實(shí)的。這些信息經(jīng)過輿論發(fā)酵，就有可能會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生很大的影響。在這樣的背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療父愛模式在新形勢下產(chǎn)生的種種弊端常常會被媒體經(jīng)輿論發(fā)酵而放大了，就會讓人忽略其合理之處而對之產(chǎn)生抵觸情緒。

醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普及對自主意識的提升起了正面作用。但是從另一方面來說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也使醫(yī)學(xué)的某些領(lǐng)域更加專業(yè)化，這也加大了醫(yī)患雙方溝通理解的難度。對于某些診斷結(jié)果、治療方案和治療后果，即使醫(yī)療人員主動進(jìn)行告知和解釋，作為外行的患者也很難理解，并且由于患者本身自主意識的上升和對病情似是而非的了解，患者在自己對病情和治療預(yù)期方面，即使經(jīng)過醫(yī)療人員的解釋說明，可能仍然和醫(yī)療人員達(dá)不成共識。在這樣的情況下，由于醫(yī)患雙方無法進(jìn)行有效的溝通，就有可能會產(chǎn)生爭端。

在這樣的背景之下，傳統(tǒng)的父愛模式的弊端是顯而易見的。首先，醫(yī)療父愛模式默認(rèn)醫(yī)療人員是基于有利和不傷害患者而做出醫(yī)療決策，然而這在實(shí)際中很難保證。拿精神病人的收容救治來說，很多時候與其說醫(yī)療人員是基于患者的利益來行動，不如說是基于公共利益而做出選擇。托馬斯·薩斯就認(rèn)為：“非自愿的收容醫(yī)治對病人沒有任何好處，這樣做主要是為了使社會擺脫那些行為怪異的人?！盵2]352此外，醫(yī)療父愛模式被濫用的情況實(shí)際存在，而被濫用的父愛模式對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響。例如某些醫(yī)德缺失的醫(yī)療人員，依靠自己權(quán)威的身份，使患者相信他的方案選擇是基于患者利益，但事實(shí)上這其中就涉及醫(yī)療人員自身的利益。而這些糾紛事件經(jīng)過媒體的報道和輿論的發(fā)酵，就會讓大眾進(jìn)一步對醫(yī)患互信產(chǎn)生懷疑心理從而加劇醫(yī)患矛盾。其次，病人的利益實(shí)際上非常復(fù)雜，即便醫(yī)療人員基于有利原則和不傷害原則來行動，也很難對病人最為重視的利益有所把握。隨著人們自主意識的提高，例如宗教信仰、價值觀、個人偏好等等都是患者選擇治療方案的影響因素。但是對于醫(yī)療人員而言，他們所認(rèn)為的有利常常是基于自身的醫(yī)療知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)道德等等做出的判斷。通常這種有利僅僅是對患者疾病治愈、身體狀況恢復(fù)或是緩解生理病痛上的有利，但病人真正所重視的利益可能會被忽略。在缺乏有效溝通的單向的父愛模式中，醫(yī)療人員可能無法把握到病人最為重視的利益。最后，就事實(shí)而言，單純的父愛模式也不可能繼續(xù)沿用了。尊重自主是醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的趨勢，不僅患者自身的權(quán)利意識提升，法律也保障著患者的自主權(quán)利，現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)不可能像過去那樣，患者僅僅作為醫(yī)療人員的權(quán)威施與對象，醫(yī)患雙方趨于平等。

父愛模式弊端的暴露并不代表其已經(jīng)可以被完全拋在一邊，在某些情況下，父愛模式仍然有其合理之處。

二、基于患者無行為能力的父愛模式

喬爾·費(fèi)恩伯格曾把醫(yī)療父愛模式分為弱醫(yī)療父愛模式和強(qiáng)醫(yī)療父愛模式。在弱醫(yī)療父愛模式中，醫(yī)療人員根據(jù)有利原則以及不傷害原則對患者或其代理人的行為進(jìn)行一定的干預(yù)，主要目的是使其免于做出實(shí)質(zhì)性非自主的行為，即當(dāng)患者在非知情的情況下的同意或拒絕，患者本身生理或是心理狀況使其難以保持理智思考，患者的行為能力受到某種程度的損害等等情況下，醫(yī)療人員能夠?qū)ζ錄Q定做出一定的干涉。在強(qiáng)醫(yī)療父愛模式中，即使患者或其代理人對于選擇的風(fēng)險充分知情，醫(yī)療人員仍然會因?yàn)榛趯颊叩谋Ｗo(hù)而忽略他們的愿望，甚至在必要的情況下，醫(yī)療人員也會限制其知情的權(quán)利。這里必須要注意的兩個前提是，弱父愛模式中，患者的行為能力必須受到了某種方式的損害，而不能夠被稱為一個有完全自主行為能力的人；而在強(qiáng)父愛模式中，患者或其代理人的行為能力必須是健全的[1]176。

在如今的社會環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系之下，強(qiáng)父愛模式常常是不適用的，強(qiáng)父愛模式完全忽略了患者自主選擇的權(quán)利，僅僅將其作為權(quán)威施與的對象而非道德地位平等的主體，即使患者具有健全的行為能力，而弱醫(yī)療父愛模式顯然有更多的可取之處。也就是說，當(dāng)患者的行為能力實(shí)際上并不健全的時候，例如患者由于生理原因無法保有完全的理智思維能力，適當(dāng)?shù)夭捎酶笎勰Ｊ绞呛侠淼摹?/p>

此外，當(dāng)病人因?yàn)槟承┰蜃龀鰧?shí)質(zhì)性非自主行為時，例如一個有理智思維的行為能力完全的患者，他由于某種原因，在對某種醫(yī)療方案的后果沒有完全知情時就選擇同意或拒絕，醫(yī)療人員也有權(quán)適當(dāng)?shù)赜枰愿缮?，這在有些學(xué)者看來也是弱父愛模式的一種特殊的表現(xiàn)形式。但是總的來說，弱父愛模式還是一種基于患者的行為能力不完整情況的父愛模式，患者及其代理人長期無法做出自主選擇，醫(yī)療人員實(shí)際上也是不得不代替患者做出治療方案的選擇。

緊急醫(yī)療情況下的父愛模式可以說是弱父愛模式的一種特殊情況，當(dāng)患者處于當(dāng)下已經(jīng)沒有行為能力、當(dāng)下沒有代理人、曾經(jīng)也沒有對此狀況做出明確說明的境況時，父愛模式在當(dāng)下是必需的，即使患者的行為能力在未來可能或必定會恢復(fù)。在緊急醫(yī)療情況下，醫(yī)療人員也許可以花更多時間來獲得患者或代理人的知情同意，但是這勢必會延誤最佳治療時機(jī)，所以在緊急情況下，醫(yī)療人員基于有利原則代病人做出決定是合理的。

此外，當(dāng)患者沒有行為能力而有代理人時，也就是說，尊重自主實(shí)際上尊重的是代理人的自主時，代理人很可能會基于自身利益做出一些決定，而這些決定的后果可能會損害到患者本身的利益或是不能夠帶給患者最佳利益。而父愛模式則能夠和這種實(shí)際尊重代理人自主的模式相平衡，醫(yī)療人員能夠基于自身的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)來對代理人的決定作出評估，從而確認(rèn)這種方案是否會損傷患者本人的利益。

在患者實(shí)際上缺乏行為能力的時候，如何保障醫(yī)療人員的決定是為患者的利益著想，或者說如何保障醫(yī)療人員的決定符合醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)道德就至關(guān)重要。前一節(jié)曾說到，父愛模式是假定醫(yī)療人員的行為是基于有利原則和不傷害原則的，是完全以患者的利益為考量因素的，但是在實(shí)際中，這一點(diǎn)很難得到保證。事實(shí)上如今的一些醫(yī)患糾紛事件就是由于醫(yī)療人員或機(jī)構(gòu)自身的利益或是公共利益與患者的利益相沖突，而醫(yī)療人員出于對自身利益或是公共利益的考量做出決定，從而引發(fā)矛盾。

運(yùn)用責(zé)任倫理來對醫(yī)療人員的行為做出規(guī)范有一定的可行性。責(zé)任倫理，簡單地說就是責(zé)任必須與行為相稱，當(dāng)行為的后果難以明確時，必須更加重視可能出現(xiàn)的壞的后果，每個行為的目的比起具有功利性的價值更加應(yīng)該是善的。將責(zé)任倫理運(yùn)用至醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，我們首先要對醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的進(jìn)行考察，如果說有一個原始的目的，這個目的使醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以被稱為醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)，即為有需求的人提供醫(yī)療服務(wù)，這個目的是醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為手段的目的。但是換個角度來說，醫(yī)療人員除去治病救人，他們也需要從這項(xiàng)職業(yè)中獲得生存的物質(zhì)基礎(chǔ)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)除去提供醫(yī)療服務(wù)，也需要讓自身能夠繼續(xù)生存發(fā)展，這時我們就能夠說，醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有其內(nèi)在目的，這個目的就是獲得利潤讓自己繼續(xù)生存發(fā)展。也就是說，醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上有兩種目的，作為手段的目的是提供醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)在目的是謀求自身的生存發(fā)展，這兩者在某些時候就會產(chǎn)生沖突。基于責(zé)任倫理，醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)就必須要把善的目的優(yōu)先于功利性目的，當(dāng)患者實(shí)際上行為能力并不完全時，實(shí)際上這代表了醫(yī)療人員有更高的自主性，這更加要求醫(yī)療人員基于對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度來做出有利于患者的決定，當(dāng)風(fēng)險和收益實(shí)際上無法明確時，更加要用謹(jǐn)慎的態(tài)度來對待可能會有的風(fēng)險。

三、基于行為能力健全患者的父愛模式

當(dāng)患者行為能力完整時，父愛模式仍然有一定的合理性，這種合理性來自于醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)生職責(zé)以及醫(yī)患關(guān)系建立的目的。當(dāng)患者的選擇實(shí)際上與醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)道德等相悖時，醫(yī)療人員就有權(quán)利且有必要予以干涉。

一方面，患者本身也難以對自身利益的得失有一個準(zhǔn)確的預(yù)期，患者的自主選擇可能會和他的某些利益相悖，而在患者做出選擇時，他忽略了這些利益或默認(rèn)這些利益不會受損，而只有當(dāng)這些利益實(shí)際上已經(jīng)受到損害時，患者才可能意識到自己的選擇存在疏漏。而這種狀況，在醫(yī)療人員一定的干涉下是可以避免的，醫(yī)療人員有著更強(qiáng)的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，他能夠?qū)颊咦灾鬟x擇后的方案有更準(zhǔn)確的評估。

另一方面，在醫(yī)患雙方日趨平等的現(xiàn)在，如果完全采用尊重自主，實(shí)際上也是邁向與醫(yī)療父愛模式相對的另一個極端，這就會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)道德的缺失。假設(shè)一個患者的病情完全可以得到控制，而患者因?yàn)槟承┰蜻x擇放棄治療甚至尋求醫(yī)助自殺，如果醫(yī)療人員基于尊重自主原則不得不答應(yīng)患者的要求，而這樣的決定顯然違背了醫(yī)療人員的職業(yè)準(zhǔn)則，那么醫(yī)療人員自身就會有很大的心理上的壓力。尤其是在如今信息技術(shù)如此發(fā)達(dá)的背景下，一旦有一則“醫(yī)療人員放棄治療了一名原本能夠得到救治的病人”這樣的新聞報道出來，那么某些社會輿論也必然會對當(dāng)事的醫(yī)療人員造成很大的傷害。換句話說，尊重病人自主模式中，病人自主的實(shí)現(xiàn)要求犧牲醫(yī)生價值，是將醫(yī)生僅僅當(dāng)做手段而非目的對待，是對醫(yī)生自主的一種傷害[3]。所以，在這樣的情況下，醫(yī)療人員有義務(wù)基于不傷害原則來對患者的選擇進(jìn)行干涉，這是醫(yī)療人員在履行自己的職業(yè)準(zhǔn)則，同樣也是在保護(hù)醫(yī)療人員自身的權(quán)益。

當(dāng)患者的行為能力實(shí)際上完全健全時，醫(yī)療父愛模式的運(yùn)用主要側(cè)重于不傷害原則，醫(yī)療人員有義務(wù)去防止患者做出傷害自己的決定。那么，如何讓患者自主權(quán)利得到保障的情況下，也不違背醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)道德呢？醫(yī)患協(xié)商模式對于解決這個問題有一定的可行性。醫(yī)患協(xié)商是基于父愛模式和尊重自主模式的協(xié)調(diào)，其實(shí)質(zhì)在于使有利原則和不傷害原則優(yōu)先于尊重自主原則，而尊重自主是為了保障有利和不傷害原則的實(shí)現(xiàn)。換言之，醫(yī)患協(xié)商模式是以病人利益為出發(fā)點(diǎn)、以尊重自主為保障條件、以協(xié)商為途徑的醫(yī)患關(guān)系模式[3]。醫(yī)患協(xié)商實(shí)際上是一種雙向選擇，醫(yī)患雙方首先就病人利益來進(jìn)行互相協(xié)商，由于醫(yī)患雙方對于利益認(rèn)知的不同，患者可以提出訴求，醫(yī)療人員也有責(zé)任告知病人自己認(rèn)為的較優(yōu)方案以及病人自主選擇的方案的利弊，當(dāng)病人的訴求有違公共道德、醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)道德時，醫(yī)療人員有權(quán)對其進(jìn)行干涉，雙方共同的協(xié)商和妥協(xié)以達(dá)到某一種最大程度符合雙方共識的方案。然而，一旦雙方無法達(dá)成這樣的共識，例如醫(yī)患雙方無法在職業(yè)道德和宗教信仰上達(dá)成一致，那么雙方就應(yīng)當(dāng)終結(jié)此醫(yī)患關(guān)系，患者可以尋求有同樣宗教信仰的醫(yī)療人員來進(jìn)行新的協(xié)商，這是對雙方自主的尊重。在新形式的醫(yī)患關(guān)系下，即醫(yī)患雙方作為道德地位平等的兩方時，醫(yī)患協(xié)商才是對傳統(tǒng)醫(yī)療父愛模式和尊重自主模式的發(fā)展和協(xié)調(diào)。

目前，就事實(shí)而言，父愛模式弊端的暴露、父愛模式和尊重自主模式的沖突加劇了醫(yī)患矛盾。但是就長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療父愛模式的弊端并不是完全無法克服的，人們責(zé)任、互相尊重意識的提高、法律的完善等等因素都在對由父愛模式所造成的醫(yī)患矛盾的改善起著積極作用。相反，父愛模式的有利之處是無法被取代的，所以唯有合理運(yùn)用，而非完全取締，才能將父愛模式引向健康發(fā)展和革新之路，才能對醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展起到積極作用。

[1][美]湯姆·比徹姆，[美]詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學(xué)倫理原則[M].李倫，等，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2014.

[2][美]格雷戈里E·彭斯.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)典案例[M].聶精保，胡林英，譯.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

[3]李倫，郭蓉.醫(yī)患協(xié)商模式及其論證[J].湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報，2014（5）：60-65.

The Rationality of M edical Paternalism under a New Type of Physician-Patient Relationship

LING Yun1，2，LILun1，2
（1.School of Public Administration；2.Center for Studies in Moral Culture，Hunan Normal University，Changsha，Hunan 410006）

With the change of society circumstances，the physician-patient relationship has also been changed.Traditional medical paternalism reveals itsminuses and aggravates the physician-patient relationship.Nevertheless，the situation does not imply themedical paternalism must be abolished.Themedical paternalism has its rationality in some situation.Besides，it is necessary to reachmedical purpose and build a harmonious physician-patient relationship by usingmedical paternalism rationally.

medical paternalism；respect for autonomy；responsibility ethics；negotiation

B829

A

1671－9743（2017）08－0060－03

2017-06-13

湖南省社科基金課題“急救醫(yī)療父愛模式及其正當(dāng)性研究”（16JD45）。

凌 昀，1992年生，女，浙江湖州人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)倫理；

李 倫，1965年生，男，湖南隆回人，教授，博士，研究方向：賽博倫理、網(wǎng)絡(luò)倫理、醫(yī)學(xué)倫理。