門診帶教在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用與優(yōu)勢

趙志斌，周爽

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433）

門診帶教在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用與優(yōu)勢

趙志斌，周爽*

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433）

結(jié)合目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）現(xiàn)狀，總結(jié)本科室規(guī)培帶教模式及其優(yōu)勢，以期縮小中西醫(yī)培養(yǎng)方式上的差異，開闊規(guī)培醫(yī)師眼界，提升規(guī)培醫(yī)師臨床綜合診療能力，對中醫(yī)規(guī)培制度的完善起到借鑒作用。

中醫(yī)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；門診帶教

2010年2月，上海市衛(wèi)生局、發(fā)改委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法（試行）》，在全市建立統(tǒng)一標準規(guī)范和考核評估的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）制度[1]。至今，全國各大醫(yī)院的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作已經(jīng)開展了6年，取得一定成績的同時，也暴露出一些問題。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

2016年8月20日，《柳葉刀》雜志刊登了一篇有關(guān)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文章，指出中醫(yī)規(guī)培目前面臨的諸多問題。作者認為，和西醫(yī)規(guī)培生一樣，中醫(yī)規(guī)培生也面臨臨床參與較少，培訓(xùn)細則與責(zé)任不明確的困境[2]。同時，由于中醫(yī)的特殊性，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還將面對“師承”教學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標準化教學(xué)模式難以兼容，中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫改良式建立難以彌補兩種培養(yǎng)模式的巨大差異，中醫(yī)醫(yī)師是否需要接受規(guī)范化培訓(xùn)這三大難題[3]。

2 門診帶教在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用與優(yōu)勢

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院針灸推拿科從2013年開始招收上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，出于對以上文獻中描述的中醫(yī)規(guī)培中所遇到的種種困境的思考，我科率先在全市進行了以門診帶教為主要特色的帶教模式探索。經(jīng)過3年積累，總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗。

3 門診帶教的作用

3.1 明確責(zé)任，強化規(guī)培醫(yī)師首診意識

首診是醫(yī)師門診診療的重要環(huán)節(jié)。完善的首診制度可以幫助醫(yī)師全面而翔實地了解患者以往診療過程，并對之后的治療起到指導(dǎo)性作用。

我們在帶教過程中，強調(diào)規(guī)培醫(yī)師樹立首診意識。首先，安排規(guī)培醫(yī)師每周至少坐診3個工作日，問診內(nèi)容包括詢問患者的主訴、發(fā)病因素、病程、伴隨癥狀、用藥情況、既往史等，使規(guī)培醫(yī)師掌握第一手資料。其次，對于過往有多次就醫(yī)經(jīng)歷的患者，我們要求規(guī)培醫(yī)師樹立“主動出擊”意識，不僅詢問病史，而且仔細分辨患者過往各種治療間的區(qū)別，向患者提問，尋找新的診療線索。對于初次就診的患者，我們要求規(guī)培醫(yī)師為其建立病歷本，并作為科室資料保存，以便在之后的治療中隨時回顧。

通過以上3個方法，強化規(guī)培醫(yī)師首診意識，提高責(zé)任心及警惕性，提升四診水平，為之后的治療做好準備。

3.2 回歸“師承”，使知識傳授更為直接

針對門診帶教，我們采取“老帶新”“一對一”“師帶徒”模式。

“老帶新”指的是高年級規(guī)培醫(yī)師對新進規(guī)培醫(yī)師進行指導(dǎo)；本?？埔?guī)培醫(yī)師為其他專科的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師介紹科室診療特色；已完成規(guī)培的住院醫(yī)師向新進規(guī)培醫(yī)師傳授經(jīng)驗。

“一對一”指的是安排高年資主治醫(yī)師在門診日，以一對一的形式對當(dāng)日坐診的規(guī)培醫(yī)師進行指導(dǎo)。

“師帶徒”指的是本專科規(guī)培醫(yī)師，可選擇一名本科室副高以上職稱的醫(yī)師作為其學(xué)術(shù)導(dǎo)師，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師科研能力。

以上3種知識傳授模式，不但能讓規(guī)培醫(yī)師更直接、有效地學(xué)習(xí)?？浦R，做到有思則有惑，有惑則有問，有問則必答，而且拉近了規(guī)培醫(yī)師與本科室醫(yī)師間的距離，增強其歸屬感。

3.3 門診帶教的優(yōu)勢

3.3.1 更好地開展中醫(yī)特色診療鑒于我國目前特殊的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，通常對住院患者采取“西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔”治療模式以規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。這使得規(guī)培醫(yī)師不得不整日埋頭于各式各樣的西醫(yī)輔助檢查、病史書寫與整理、記憶西藥使用與禁忌之中，而疏于對中醫(yī)四診合參、辨證論治等臨證技能的練習(xí)，陷入“中不中，西不西”的困境。

門診帶教使規(guī)培醫(yī)師不必再面對繁雜的病房工作，專心于技能的學(xué)習(xí)與實踐，更好地開展中醫(yī)特色診療。

3.3.2 提高規(guī)培醫(yī)師非常見病鑒別與診療能力第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院是一所全國知名的三級甲等綜合性醫(yī)院，日均門診量居上海市醫(yī)療系統(tǒng)前列。我科無論在門診接診人數(shù)、治療量還是疑難疾病的診療能力方面都較同級別醫(yī)院有著得天獨厚的優(yōu)勢。我科中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師日常坐診中不僅能遇到如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩關(guān)節(jié)炎這樣的常見病種，也會遇到如復(fù)雜性的結(jié)締組織病、惡性腫瘤術(shù)后、精神心理疾病等臨床上不多見的病例。針對門診規(guī)培醫(yī)師我們提出“常見病要鞏固鑒別診斷能力，罕見病要積極學(xué)習(xí)新知”的要求。帶教教師在診療之余督促規(guī)培醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出站考試要求，理順問診思路和基本流程，加強鑒別診斷意識，鼓勵規(guī)培醫(yī)師面對疑難或者罕見病例時不斷追問病史、審證求因，提高診療水平。

4 存在的問題與不足

與同級別中醫(yī)醫(yī)院一樣，我們在門診帶教中也遇到了門診人流量大與帶教教師帶教時間少的矛盾。尤其在“三伏”與“三九”兩個門診量大、患者集中就診的時期，帶教教師往往沒有時間指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師臨床實踐與學(xué)習(xí)。針對這一問題，我們積極探索，希望找到一個平衡點彌補其不足。

5 總結(jié)

目前，西醫(yī)規(guī)培帶教與考核已經(jīng)有了一系列實踐性強且較成熟的方法。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院須捷平等利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬人和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學(xué)實踐，提出將標準化病人（Standard Patient）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）引入評價考核體系，以提高住院醫(yī)師臨床技能水平[4]。上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也以此為模板，對規(guī)培醫(yī)師進行培養(yǎng)及考核。通過橫向比較、觀察，針對缺陷與不足，結(jié)合第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院針灸推拿科門診帶教模式的特色與優(yōu)勢，我們認為將此帶教模式納入目前的培養(yǎng)與評價體系，細化責(zé)任與制度，既可以體現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)模式特色，縮小中西醫(yī)培養(yǎng)方式上的差異，又能夠有效整合三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢，開闊規(guī)培醫(yī)師眼界，提升規(guī)培醫(yī)師臨床綜合診療能力，對今后中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)建設(shè)有一定的借鑒作用。

[1]國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報告[Z].2010.

[2]Peixing Wan，Erping Long.Expectations ofmedicalstudents in China[J]. The lancet，2016（3）：26.

[3]Yan Liu，Xinlong Li，Jing Kang，et al.Expectations of students of traditional Chinesemedicine[J].The Lancet，2016（8）：20.

[4]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013（2）：392-396.

（*通訊作者：周爽）

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1671-1246（2017）13-0137-02