商業(yè)健康險(xiǎn)能做多大

曹凱

商保企業(yè)無(wú)法與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成談判格局，致使報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)滯后，操作簡(jiǎn)單的重疾險(xiǎn)成為目前最適合中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品，要打破這一局面，需要相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間

2017年1月13日，網(wǎng)絡(luò)大V“急癥科女超人”于鶯在微信朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)診所招聘信息時(shí)，透露其管理的一家綜合門(mén)診，于2016年12月接診患者突破1800人次。這個(gè)數(shù)字對(duì)于一家中高端全科診所來(lái)說(shuō)，頗為不錯(cuò)。

于鶯預(yù)估隨著保險(xiǎn)的加強(qiáng)，“客流量仍會(huì)持續(xù)上升”，這不是空穴來(lái)風(fēng)。中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)似乎正在迎來(lái)一個(gè)高速成長(zhǎng)期。

波士頓咨詢(xún)公司2016年中發(fā)布的報(bào)告顯示，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)2010年-2015年復(fù)合成長(zhǎng)率高達(dá)29%；按這一速度成長(zhǎng)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)到2020年或?qū)⒔咏f(wàn)億元規(guī)模。

隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門(mén)逐漸發(fā)展起來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院在全科和部分專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)較為明顯，部分高收入階層的全科到專(zhuān)科高端消費(fèi)流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。

健康新險(xiǎn)種盯住高端客戶(hù)

鄭珣是美中宜和國(guó)際保險(xiǎn)部副經(jīng)理，是公司2015年從保險(xiǎn)公司挖來(lái)的專(zhuān)業(yè)人士之一。隨著鄭珣和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險(xiǎn)公司，推出了一個(gè)新的高端保險(xiǎn)計(jì)劃。

這是一款面向兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。家長(zhǎng)繳納8000多元年度保費(fèi)，獲得一個(gè)美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話(huà)咨詢(xún)等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險(xiǎn)公司接受一筆固定診療費(fèi)用，就是所謂按人頭付費(fèi)。即使患者一年之內(nèi)沒(méi)在醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司依然給付這筆費(fèi)用。

此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約醫(yī)院主要采用按項(xiàng)目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院有動(dòng)力做大服務(wù)量，從保險(xiǎn)公司多獲得費(fèi)用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險(xiǎn)是個(gè)人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才去投保，出險(xiǎn)概率高，這提高了保險(xiǎn)公司的賠付成本。

為了保證利潤(rùn)，高端保險(xiǎn)公司選擇持續(xù)上漲保費(fèi)。這導(dǎo)致中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)近年水漲船高，三五萬(wàn)元的保費(fèi)，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險(xiǎn)公司干脆選擇部分放棄市場(chǎng)，不再接受個(gè)人投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)，專(zhuān)注于公司團(tuán)體市場(chǎng)。

和睦家網(wǎng)絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔告訴《財(cái)經(jīng)》記者，根據(jù)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期合作的情況來(lái)看，中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上并沒(méi)有開(kāi)拓出太多的新客戶(hù)。

合理控制保費(fèi)價(jià)格和診療費(fèi)用，高端醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能夠在中國(guó)中高收入階層中吸引更多客戶(hù)。

2015年，和睦家聯(lián)合永安保險(xiǎn)推出針對(duì)成人、兒童共同投保的家庭保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)計(jì)劃過(guò)去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國(guó)內(nèi)消費(fèi)者。

上述兩種新保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保費(fèi)，吸引更多客戶(hù)投保；醫(yī)院適當(dāng)控制費(fèi)用，犧牲客單價(jià)，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。

這跟已有的主流高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不一樣。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，投?；颊咴诟叨嗣駹I(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算?；颊哌x擇范圍比較寬，只要是保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)眾多來(lái)吸引客戶(hù)。

新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費(fèi)者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過(guò)去的就醫(yī)模式相比可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會(huì)讓消費(fèi)者耳目一新。

不過(guò)，重要的是，這種模式下可以使保費(fèi)維持在一個(gè)合理的區(qū)間，起始保費(fèi)在1萬(wàn)元左右。

鄭珣認(rèn)為新保險(xiǎn)產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類(lèi)似新型保險(xiǎn)產(chǎn)品借鑒的是美國(guó)管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國(guó)保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，也是按項(xiàng)目支付。隨著費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險(xiǎn)公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險(xiǎn)公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，從而控制保費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用失序增長(zhǎng)。

這樣的探索并不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。早年間，部分保險(xiǎn)公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因?yàn)闊o(wú)法拓展市場(chǎng)而黯然退出。

時(shí)機(jī)很重要，中國(guó)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險(xiǎn)市場(chǎng)走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險(xiǎn)種的試水，很有可能會(huì)把一部分中端消費(fèi)者也吸引進(jìn)來(lái)。波士頓咨詢(xún)公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會(huì)給自己購(gòu)買(mǎi)高端保險(xiǎn)，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會(huì)給孩子在一定時(shí)間內(nèi)購(gòu)買(mǎi)合適的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

社保缺口正是商險(xiǎn)機(jī)會(huì)

2015年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)億元，全社會(huì)個(gè)人衛(wèi)生支出更是超過(guò)1.2萬(wàn)億元；而商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模僅有0.24萬(wàn)億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)該能夠超過(guò)4000億元，增速超過(guò)70%。“我自己承保的業(yè)務(wù)增加了230%?！北ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)李杰告訴《財(cái)經(jīng)》記者，從業(yè)15年第一次見(jiàn)到這樣的景象。

市面上，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個(gè)人收入應(yīng)該非常不錯(cuò)。

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。

在李杰拿到的業(yè)務(wù)單子中，九成以上都是重大疾病保險(xiǎn)（下稱(chēng)重疾險(xiǎn)）。重疾險(xiǎn)的常見(jiàn)模式為，投保人一旦被診斷為事先約定的可涵蓋的少數(shù)重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司將會(huì)一次性給予大額補(bǔ)償款。此外，中國(guó)市場(chǎng)上的商業(yè)重疾險(xiǎn)普遍具有返還功能：如果在約定保險(xiǎn)年限內(nèi)，投保人沒(méi)有患病，保險(xiǎn)公司還會(huì)將本金和利息返還。

盡管基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但是中國(guó)政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有限，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例偏低。福建泉州白血病患兒的家長(zhǎng)莊龍章告訴《財(cái)經(jīng)》記者，自己孩子治病花費(fèi)了超過(guò)25萬(wàn)元左右費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)也只有8萬(wàn)元，這還不包括誤工造成的家庭收入損失。

因?yàn)榭床≠F，很多人選擇商業(yè)重疾險(xiǎn)，一旦生病可以從商業(yè)保險(xiǎn)公司直接補(bǔ)償一筆費(fèi)用，避免因病致貧。2015年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模為1690億元，占整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)的三分之二強(qiáng)，超過(guò)98%都是由個(gè)人消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)的。

重疾險(xiǎn)市場(chǎng)利好，也催生該險(xiǎn)種的各類(lèi)銷(xiāo)售服務(wù)企業(yè)出現(xiàn)。丁云生曾經(jīng)是一家跨國(guó)保險(xiǎn)公司高管，2016年他自己創(chuàng)辦了一家重疾險(xiǎn)銷(xiāo)售培訓(xùn)企業(yè)，出版兩本重疾險(xiǎn)銷(xiāo)售的培訓(xùn)教材。他告訴《財(cái)經(jīng)》記者，商業(yè)健康險(xiǎn)分為報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、失能險(xiǎn)和護(hù)理險(xiǎn)等。目前，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要是前兩者。

前述中的兩個(gè)新保險(xiǎn)產(chǎn)品屬于報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)。不同于重疾險(xiǎn)，這類(lèi)保險(xiǎn)不返還本息，投保者看病，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)約定進(jìn)行賠付。業(yè)內(nèi)人士也稱(chēng)之為“消費(fèi)型保險(xiǎn)”。

波士頓咨詢(xún)數(shù)據(jù)顯示，2015年報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)收入720億元，其中，80.8%近600億元來(lái)源于團(tuán)體保險(xiǎn)，主要由企業(yè)為員工集體購(gòu)買(mǎi)，大部分來(lái)自于所謂“商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。

由于社會(huì)醫(yī)療待遇有限，大量藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目不能完全報(bào)銷(xiāo)，還需要患者自付一部分；完全自費(fèi)的也不在少數(shù)。為了提升員工的醫(yī)保待遇，一些企業(yè)就購(gòu)買(mǎi)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

在北上廣，很多企業(yè)招聘員工時(shí)，都會(huì)特別提出，員工福利包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以吸引優(yōu)秀員工。一般來(lái)說(shuō)，享有這一商業(yè)保險(xiǎn)的員工，門(mén)診起付線(xiàn)實(shí)際下調(diào)到500元，即他們看門(mén)診只要超過(guò)500元就可以報(bào)銷(xiāo)。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅部分報(bào)銷(xiāo)的藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目等，保險(xiǎn)公司則會(huì)支付剩下的部分。

這類(lèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于購(gòu)買(mǎi)企業(yè)比較多，市場(chǎng)比較透明，成本和費(fèi)用信息越來(lái)越公開(kāi)。太平洋保險(xiǎn)公司一位內(nèi)部人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，年輕人比較多的科技公司，人均保費(fèi)在五六百元；中老齡員工占比較高的國(guó)企，人均保費(fèi)可能到兩三千元；一部分公司可能給部分中高層管理者追加部分保費(fèi)，再報(bào)銷(xiāo)一些自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。

保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)失衡

在歡慶2016年保險(xiǎn)市場(chǎng)一片繁榮時(shí)，仍有必要審視中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)問(wèn)題。

返還本息的重疾險(xiǎn)，設(shè)計(jì)借鑒了壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，現(xiàn)在長(zhǎng)年占據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)的三分之二份額。李明強(qiáng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，此類(lèi)保險(xiǎn)在東南亞比較多見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)主要見(jiàn)于前英聯(lián)邦國(guó)家，市場(chǎng)份額相對(duì)較小。

因?yàn)榘l(fā)展較晚，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期依附在壽險(xiǎn)之下，曾長(zhǎng)期由壽險(xiǎn)公司銷(xiāo)售，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展緩慢，是壽險(xiǎn)公司做大的?！坝胁】床?，無(wú)病養(yǎng)老”看似是重疾險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際上也存在一些問(wèn)題。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員朱俊生就指出，“在保單設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)企業(yè)列出一系列重大疾??；只要投保人患有其中任何一種疾病，保險(xiǎn)公司就向投保人支付約定的賠付金額。至于患病投保人是否治療，賠償金是否足夠支付醫(yī)療費(fèi)用，都與保險(xiǎn)公司無(wú)關(guān)?！?/p>

而且，一旦患者遭遇一次約定大病以后，商業(yè)保險(xiǎn)公司通常就不再接受再投保。因此，這類(lèi)保險(xiǎn)實(shí)際上無(wú)法為患者提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。

因?yàn)檫@一類(lèi)保險(xiǎn)部分具有的儲(chǔ)蓄和投資功能，市場(chǎng)看重的其實(shí)是其返回本利的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，而不是保險(xiǎn)本該具有的對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)的功能。

國(guó)內(nèi)報(bào)銷(xiāo)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主，長(zhǎng)期與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)綁定，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)相對(duì)單一。社會(huì)基本醫(yī)保由政府主導(dǎo)、強(qiáng)制參與。對(duì)企業(yè)和個(gè)人而言，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)已花去不小的開(kāi)支，再購(gòu)買(mǎi)中高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形成雙重成本，壓力較大。

除了受社保擠壓，大型公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷走強(qiáng)，也讓保險(xiǎn)公司的生意不好做，因?yàn)殚T(mén)庭若市的大型公立醫(yī)院缺乏和保險(xiǎn)公司配合的意愿。波士頓咨詢(xún)公司的報(bào)告稱(chēng)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)“與大型公立醫(yī)院之間的合作關(guān)系依舊薄弱，進(jìn)而導(dǎo)致其無(wú)法獲取必要的患者信息，為成功的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)提供支持”；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)提供商“與醫(yī)生之間的互動(dòng)也十分有限，使之難以制定有效的風(fēng)險(xiǎn)和賠付率降低舉措”。

民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量雖多，但服務(wù)能力普遍偏低；部分中小型公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院逐漸劣質(zhì)化，始終無(wú)法從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上被淘汰，這使保險(xiǎn)企業(yè)可以信任的民營(yíng)醫(yī)院比較少。

朱俊生分析，“由于醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的滯后，掌握大量患者資源的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用控制尚且困難重重。商保承保的患者只是醫(yī)院患者的一小部分，根本無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成談判格局，自然無(wú)法控制費(fèi)用。費(fèi)用控制完全掌握在供給方手中，這就會(huì)讓保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型產(chǎn)品非常被動(dòng)?！?/p>

處于被動(dòng)局面下，報(bào)銷(xiāo)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率高，部分產(chǎn)品賠付率更是超過(guò)80%。反而是操作簡(jiǎn)單的重疾險(xiǎn)，保費(fèi)收入高，銷(xiāo)售提成高，不需要與醫(yī)院發(fā)生關(guān)系，成為最適合中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品。

這一局面的打破或許需要相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。