經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血34例體會(huì)

施圣暉，駱 楊，徐義昌，許 興， 陶振玉

(宣城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,安徽 宣城 242000)

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血34例體會(huì)

施圣暉，駱 楊，徐義昌，許 興， 陶振玉

(宣城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,安徽 宣城 242000)

目的：探討側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)要點(diǎn)及效果。方法：回顧分析我科2014年10月～2016年2月共34例經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果：術(shù)后復(fù)查CT示血腫清除>90%者26例，清除80%～90%者8例，術(shù)后無明顯再出血，無死亡病例。出院后隨訪3～6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)5分10例，GOS 4分18例，GOS 3分4例，GOS 2分2例。結(jié)論：經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫是一種安全有效的術(shù)式。

腦出血；基底節(jié)區(qū)；側(cè)裂-島葉入路

高血壓性腦出血致殘、致死率高，是最常見的自發(fā)性腦出血類型[1]。出血部位好發(fā)基底節(jié)區(qū)殼核處，多為豆紋動(dòng)脈破裂所致，約占50%左右[2]。隨著顯微技術(shù)在神經(jīng)外科的廣泛運(yùn)用，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血受到越來越多醫(yī)師的認(rèn)可。我科2014年10月～2016年2月經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微清除基底節(jié)區(qū)血腫共34例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男19例，女15例，年齡42～79歲。既往均有高血壓病史，其中11例未正規(guī)治療，發(fā)病至入院時(shí)間4～24 h。入院時(shí)使用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，其中6～8分6例,9～12分19例，12～15分9例。臨床表現(xiàn)意識(shí)嗜睡14例，昏睡10例，淺昏迷6例，昏迷4例，其中雙瞳孔不等大3例。術(shù)前頭顱CT檢查明確診斷和出血量，出血位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)15例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)19例，且主要集中于內(nèi)囊前支、膝部及丘腦等，其中8例出血破入腦室，且5例出現(xiàn)腦室擴(kuò)大。出血量按多田公式估算在30～70 mL。術(shù)前有11例病情較穩(wěn)定者，行頭顱CTA或DSA檢查排除腦血管畸形及動(dòng)脈瘤等血管病。對(duì)于出血量>70 mL、雙瞳孔散大或合并有較明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者排除組外。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后患者取仰臥位，頭向血腫對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)30～45°，取額顳弧形切口。根據(jù)血腫量和血腫形態(tài)決定骨窗大小，當(dāng)血腫量較大或術(shù)前GCS評(píng)分較低(≤8分)、甚至腦疝時(shí)骨窗宜大，且顳部骨瓣盡量咬除至顴弓。開骨窗時(shí)可靜脈滴注20%甘露醇125～250 mL。參考Yasargie方法[3]，選取額顳葉皮層淺靜脈分支少、細(xì)的一側(cè)分離，常為額葉側(cè)，顯微鏡下先用刀尖輕輕挑開表面較致密的蛛網(wǎng)膜，從側(cè)裂的三角部開始分離，于深面較疏松的蛛網(wǎng)膜形成一個(gè)突破口，用顯微剪沿側(cè)裂靜脈銳性剪開表層蛛網(wǎng)膜，根據(jù)血腫的位置向蝶骨嵴或外側(cè)裂遠(yuǎn)端分離2～3 cm，以操作時(shí)不過分牽拉腦組織為準(zhǔn)。全程以棉片保護(hù)血管，暴露島葉皮層，當(dāng)先穿刺證實(shí)為血腫后，電凝并銳性剪斷島葉表面細(xì)小血管，避免牽拉島葉時(shí)將其從根部撕裂引起止血困難。于島葉皮層造瘺(直徑<1 cm)。先吸除液態(tài)暗黑色的血腫液，然后按照一定順序清除血腫。在吸除過程中，控制吸引器的吸力至關(guān)重要。吸力較大可能會(huì)吸除周圍水腫缺血區(qū)域，加重腦組織損傷。責(zé)任動(dòng)脈多為豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈分支，常位于血腫腔前內(nèi)側(cè)，發(fā)現(xiàn)后可予以弱電流電凝止血。血腫壁上黏附較硬的凝血塊多為出血點(diǎn)，不必強(qiáng)行清除，避免加重腦損傷。血腫腔內(nèi)正常穿支動(dòng)脈要堅(jiān)決保留并注意保護(hù)。清除滿意后將生理鹽水脈沖式注入血腫腔，確定無活動(dòng)性出血。在清除血腫過程中注意腦組織過度塌陷、移位，避免撕裂橋靜脈造成術(shù)后硬膜下血腫，縫合硬膜前可于血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水[4]。對(duì)于術(shù)中腦組織塌陷良好者予以還納骨瓣。

1.3 評(píng)價(jià)方法 血腫清除程度參考術(shù)后與術(shù)前CT的血腫量比值，殘余血腫少于10%考慮血腫基本清除，大于80%或超過術(shù)前血腫量則認(rèn)為再出血。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況，恢復(fù)良好評(píng)5分，中度殘疾評(píng)4分，重度殘疾評(píng)3分，植物生存評(píng)2分，死亡評(píng)1分。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，血腫清除>90%者26例，清除80%～90%者8例，術(shù)后無明顯再出血，無死亡病例。出院后隨訪3～6個(gè)月，恢復(fù)良好(GOS評(píng)分5分)10例，中度殘疾(GOS評(píng)分4分)18例，重度殘疾(GOS評(píng)分3分)4例，植物狀態(tài)(GOS評(píng)分2分)2例。有5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常血管團(tuán)，術(shù)后病理考慮為腦血管畸形。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。長期高血壓可使腦穿支動(dòng)脈血管壁發(fā)生透明樣變性、纖維素樣壞死等病理變化，可形成微小動(dòng)脈瘤，血壓驟變時(shí)致其破裂出血。一般認(rèn)為對(duì)于<30 mL的基底核區(qū)出血，一般不需要手術(shù)治療；當(dāng)出血≥30 mL時(shí)則有手術(shù)指征。手術(shù)是治療大量腦出血最為直接、有效的辦法，可以迅速緩解對(duì)腦組織的機(jī)械壓迫，改善腦缺血、缺氧，同時(shí)可減輕血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的毒副作用?，F(xiàn)結(jié)合我們選取的病例總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)。

3.1 手術(shù)入路選擇 本組患者均選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除血腫。該入路是1972年經(jīng)Suzuki等首先提出，并在國內(nèi)外得到了一定的應(yīng)用[5]。我們?nèi)☆~顳部弧形切口，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微清除基底節(jié)區(qū)血腫，通過利用外側(cè)裂的自然縫隙和顯微外科技術(shù)分開外側(cè)裂，在島葉無重要血管區(qū)造瘺進(jìn)入血腫腔，對(duì)腦組織損傷小、路徑短，基本不會(huì)因手術(shù)本身造成新的神經(jīng)功能缺失，清除血腫方便，且止血便利。而常規(guī)顳中回皮層造瘺入路可造成皮質(zhì)中樞不可逆毀損，甚至加重神經(jīng)功能缺損癥狀，尤其是優(yōu)勢半球。齊文濤等[6]通過對(duì)8例基底節(jié)區(qū)血腫經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除前后行MRI傳導(dǎo)束重建，證實(shí)該入路術(shù)后傳導(dǎo)束恢復(fù)較好，且患者肢體功能恢復(fù)相應(yīng)也較理想。

3.2 分離側(cè)裂時(shí)注意事項(xiàng)及技巧 側(cè)裂-島葉入路充分利用了人腦的解剖間隙，多選取三角部為突破口，因此處間隙較大，且為側(cè)裂三分支交集點(diǎn)，便于蛛網(wǎng)膜間隙的進(jìn)一步打開，同時(shí)向內(nèi)對(duì)應(yīng)島頂區(qū)域，是最為理想的選擇點(diǎn)。在暴露島葉時(shí)可見M2段在島葉皮層表面形成“V”型血管墻，操作者需熟悉該血管走形，應(yīng)時(shí)刻牢記保護(hù)。關(guān)于造瘺點(diǎn)的選擇，我們認(rèn)為以島葉中后短回相對(duì)安全，因?yàn)橹睆捷^大的M2分支主要分布在島葉中下部，此處重要分支血管相對(duì)較少，其次由該點(diǎn)水平向內(nèi)則對(duì)應(yīng)尾狀核及內(nèi)囊膝部，與內(nèi)囊后肢等重要結(jié)構(gòu)有一定的安全距離，減少了損傷的機(jī)會(huì)，有利于功能區(qū)的保護(hù)，與馮三平等[7]提出的觀點(diǎn)一致，所以選擇此處為島葉皮層造瘺點(diǎn)較合理。

分離側(cè)裂是手術(shù)重要步驟之一，如何既有效、迅速打開外側(cè)裂，又盡量減少副損傷是顯微操作的目標(biāo)。近年來有學(xué)者提出運(yùn)用水分離技術(shù)可提高效率，通過用帶有鈍接頭的注射器將生理鹽水注入一些顱內(nèi)解剖間隙(如外側(cè)裂、大腦半球間縱裂等)，從而達(dá)到易于分離的效果[8-9]。我們認(rèn)為對(duì)于一些側(cè)裂蛛網(wǎng)膜間隙發(fā)育不良，常規(guī)分離不利且顱壓未過分增高者可嘗試該方法。

3.3 骨瓣的選擇及處理 對(duì)于術(shù)前血腫量≤40～50 mL，GCS評(píng)分較高(≥8分)，骨窗取約6 cm×7 cm即可，血腫清除后腦組織塌陷良好者建議還納骨瓣，以維持正常的顱腦容積，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。我們認(rèn)為當(dāng)血腫量較大、腦壓高，腦組織受擠壓明顯時(shí)，應(yīng)適當(dāng)截取中、大型骨瓣，因小骨窗不利于操作，術(shù)中無補(bǔ)救余地，會(huì)造成腦組織過度牽拉，加重腦損傷，此與周建華等所提觀點(diǎn)一致[10]。而對(duì)于病情危重、進(jìn)展快、血腫量大(>60 mL)甚至腦疝者，均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；骨窗≥10 cm×12 cm，術(shù)中顱壓降低不滿意者，可采取硬腦膜減張縫合，并去骨瓣，同時(shí)強(qiáng)調(diào)顳骨盡量咬除至中顱底，磨除蝶骨嵴。總之，術(shù)中骨窗的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小骨窗。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 現(xiàn)階段越來越多的臨床研究證明手術(shù)時(shí)機(jī)是影響高血壓腦出血預(yù)后的重要因素，多數(shù)學(xué)者推崇早期手術(shù)，認(rèn)為能盡快解除血腫占位效應(yīng)，減輕血腫本身所引起的腦水腫和腦缺氧，阻斷惡性循環(huán)，對(duì)血腫量大的患者效果更加明確[11]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為過早手術(shù)時(shí)術(shù)中止血較困難，術(shù)后易再出血，風(fēng)險(xiǎn)較大。我們認(rèn)為，對(duì)于顱內(nèi)血腫量大，GCS評(píng)分低(<8分)的病患應(yīng)盡早手術(shù)緩解高顱壓，最大限度地挽救神經(jīng)功能，搶救生命；而對(duì)于GCS評(píng)分≥8分的病患，評(píng)估短時(shí)間內(nèi)再出血概率不大可考慮24 h后手術(shù)，此時(shí)血腫壁周圍水腫帶形成，血腫易于分離、清除，且已度過應(yīng)急期，利于止血。同時(shí)該期間可予以穩(wěn)定血壓、脫水等對(duì)癥處理，并完善頭顱CTA或DSA等檢查，以充分做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備工作。

我們認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效的方法，但手術(shù)入路、方式無固定模式，也不是手術(shù)的關(guān)鍵[12]。而應(yīng)以微創(chuàng)理念為指導(dǎo)，根據(jù)血腫大小、部位、周圍結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓等具體情況個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路。高血壓腦出血是一個(gè)全身性疾病，腦出血的預(yù)后與手術(shù)入路的選擇、顯微手術(shù)技巧、圍手術(shù)期管理及患者基礎(chǔ)疾病等多重因素相關(guān)，應(yīng)綜合評(píng)估。

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Microsurgical evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia via transsylvian-transinsular approach: Clinical experience in 34 cases

SHI Shenghui,LUO Yang,XU Yichang,XU Xing,TAO Zhenyu

Department of Neurosurgery,Xuancheng Municipal People′s Hospital,Xuancheng 242000,China

Objective：To assess the skills and clinical efficacies in microsurgical evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia by transsylvian-transinsular approach.Methods: The clinical data were retrospectively analyzed in 34 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia,treated by transsylvian-transinsular approach in our hospital between October 2014 and February 2016.Results: Postoperative CT detection indicated that evacuation of the hematoma was greater than 90% in 26 cases,and 80% to 90% in 8.No evident hemorrhage occurred following operation,and there was no death.All patients were followed up from 3 to 6 months after discharge.Evaluation of the outcomes using Glasgow Outcome Scale (GOS) showed that 10 patients scored 5(good recovery),18 scored 4(moderate disability),4 scored 3(severe disability),and 2 scored 2(vegetative state).Conclusion: Transsylvian-transinsular approach can be safe and effective surgical modality for evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia.

intracerebral hemorrhage；basal ganglia；transsylvian-transinsular approach

1002-0217(2017)04-0355-03

2017-01-08

施圣暉(1978-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13956579959，(電子信箱)sshui527@126.com。

R 651.12

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.015