簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)探討

李曉婷，呂 璐

（1．大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2．大連鐵路衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 大連 116001）

簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)探討

李曉婷1，呂 璐2

（1．大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2．大連鐵路衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 大連 116001）

簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和病史，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者3種功能。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院在本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中采用簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診、體格檢查訓(xùn)練及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，在一定程度上緩解了臨床教學(xué)中存在的矛盾，大大提高了學(xué)生的臨床技能，符合高等教育教學(xué)要求。

簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床實(shí)踐教學(xué)；本科醫(yī)學(xué)生

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP），是指經(jīng)過一定的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人[1]。目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校在技能評測、帶教實(shí)習(xí)以及出科考試等方面廣泛使用SP，并取得了較好的效果[2]。SP分為職業(yè)SP和簡易SP。招募和培訓(xùn)職業(yè)SP需要投入大量資金和時間，成本較高。使用簡易SP可節(jié)省開支及培訓(xùn)時間，大大降低培訓(xùn)成本，更符合我國國情和教育特點(diǎn)。簡易SP（Simple Standerdized Patients，SSP）指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床問題的醫(yī)護(hù)人員。SSP具有三重角色[3]：首先為模擬病人，為實(shí)習(xí)生提供病人的神態(tài)、語氣、姿勢、表情以及一些陽性體征等。其次為教學(xué)指導(dǎo)者，SSP經(jīng)過系統(tǒng)和規(guī)范化訓(xùn)練，已掌握一定臨床技能，可給予學(xué)生教學(xué)指導(dǎo)。再次為教學(xué)評估和反饋者。我院在本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中采用SSP對學(xué)生進(jìn)行問診、體格檢查訓(xùn)練及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，大大提高了學(xué)生的臨床技能，現(xiàn)介紹如下。

根據(jù)我院具體情況，我們挑選剛參加工作的見習(xí)醫(yī)師做SSP，這些人時間充裕，只需要掌握特定病例材料，即可迅速進(jìn)入角色。

1 SSP的培訓(xùn)

1.1 基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

首先引導(dǎo)SSP運(yùn)用教材及多媒體教學(xué)資源復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識。

1.2 問診、查體培訓(xùn)

第一階段：理論學(xué)習(xí)，掌握各項(xiàng)病史和體格檢查相關(guān)內(nèi)容。第二階段：模擬相應(yīng)癥狀、體征。第三階段：加入病人情緒、表情，將標(biāo)準(zhǔn)化癥狀、體征與病人常見的表述方式融合，使SSP表演更逼真。

1.3 ?？撇±嘤?xùn)

由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生組成培訓(xùn)師資，撰寫病例素材。選擇臨床常見病、多發(fā)病，如肺炎、心絞痛、急性闌尾炎等。病例編寫形式為劇本，模擬醫(yī)學(xué)生與SSP的問診對話情景。SSP的語言應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)有一定靈活性，必要時可加入適宜的表情和動作。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和對診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確規(guī)定，不允許隨意改動。

對SSP進(jìn)行分組，安排不同的病種進(jìn)行培訓(xùn)。分別向SSP提供相應(yīng)病種的劇本，讓SSP在培訓(xùn)教師的講解和指導(dǎo)下熟練掌握劇本。要求SSP能熟記各病種的癥狀及查體的項(xiàng)目和手法，逼真演示出相應(yīng)疾病的體征。為能逼真演示，可加入真正病人常見的一些情緒和表情，安排SSP到相應(yīng)病種的科室見習(xí)真正的病人，使他們有感性認(rèn)識。

1.4 SSP作為評估者的培訓(xùn)

制訂詳細(xì)的評分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，其中包括問診內(nèi)容及問診技巧，查體項(xiàng)目包括查體內(nèi)容及查體技巧，要求SSP熟記。評分標(biāo)準(zhǔn)包括問診內(nèi)容評分、問診技巧和綜合表現(xiàn)評分兩部分。每一部分均有細(xì)化的評分項(xiàng)目、固定分值。問診內(nèi)容評分按照診斷學(xué)的一般要求，除了包括與疾病有關(guān)的各種誘因、起病、病情演變、診治經(jīng)過、既往史、個人史、家族史等以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的引言、銜接、過渡性語言、不同提問方式運(yùn)用、是否用醫(yī)學(xué)術(shù)語、有無小結(jié)、診療計(jì)劃討論、回答病人家屬的簡單問題等問診技巧以及儀表、舉止、態(tài)度禮貌、溝通能力等，診斷是否正確只占很小的分值。SSP作為評估者，必須牢記每一項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致性，以便盡可能公平、客觀地評估每一位學(xué)生。

1.5 SSP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)

培訓(xùn)SSP對學(xué)生問診、查體內(nèi)容和技巧提供反饋信息的能力，按評分標(biāo)準(zhǔn)指出學(xué)生資料收集方面存在的問題以及體格檢查方法是否正確等，并適時指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做。反饋教學(xué)的最大優(yōu)點(diǎn)是針對性強(qiáng)，體現(xiàn)一對一教學(xué)原則。根據(jù)SSP對學(xué)生的評估結(jié)果，教師可從另一方面了解教學(xué)中存在的問題。

1.6 對SSP的評估與考核

SSP的穩(wěn)定性和評分的準(zhǔn)確性、公平性是教學(xué)質(zhì)量的保證。完成培訓(xùn)的SSP需要進(jìn)行評估和考核才能真正參與教學(xué)?？己朔椒ㄊ?，由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生與SSP反復(fù)演習(xí)劇本對話，SSP呈現(xiàn)病人癥狀、體征，除了演出精確且前后一致外，還要能夠準(zhǔn)確完成評估與指導(dǎo)。我們選取15位見習(xí)醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及考核，最后錄取10名應(yīng)用于臨床教學(xué)。

2 SSP在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 問診練習(xí)

SSP可模擬病人的恐懼、焦慮、憤怒、敵視、不合作等，以訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧。通過SSP的評估和反饋指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，能使學(xué)生逐步掌握問診技巧，提高交流技能。

2.2 體格檢查練習(xí)

學(xué)生對作為病人的SSP進(jìn)行全身體格檢查，SSP必要時還可模擬一些陽性體征，在被檢查的同時，SSP對學(xué)生每一個檢查步驟、檢查順序和檢查手法暗記在心，結(jié)束后予以反饋，能使學(xué)生了解自己的不足。

2.3 臨床案例教學(xué)

受醫(yī)院病人收治量、病種以及疾病發(fā)病季節(jié)等因素影響，學(xué)生難以全部見到見習(xí)及實(shí)習(xí)大綱所規(guī)定必須掌握的疾病。在內(nèi)、外、婦、兒科見習(xí)及臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用SSP，不僅可以彌補(bǔ)臨床教學(xué)中病例不足的缺陷，還能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力。

2.4 臨床技能考核

在臨床技能考核中運(yùn)用SSP能夠評價學(xué)生許多筆試不能評價的技能，如醫(yī)患交流、溝通技巧、體檢手法等，還可使學(xué)生的錯誤在考試現(xiàn)場得到及時糾正。

3 將SSP應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)的優(yōu)勢和意義

（1）在一定程度上解決了臨床教學(xué)中病例匱乏的問題，讓每位學(xué)生都能夠有充足的機(jī)會鍛煉問診及查體能力。（2）作為評估者，SSP掌握評分標(biāo)準(zhǔn)，并保持先后一致，從而確保了評分的可靠性、客觀性和有效性，能夠比較公平和穩(wěn)定地評價學(xué)生的臨床能力，找到差距，使學(xué)生能針對性地加以改進(jìn)和提高。（3）作為反饋者，SSP通過親身感受，可以指出學(xué)生的不足，并給予反饋，同時教會學(xué)生正確的方法。（4）SSP可以充當(dāng)病人和教師的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床教師的時間，減輕了其工作壓力。（5）SSP作為病人，不僅能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生訓(xùn)練臨床技能提供幫助，而且能從心理、社會等不同角度考查與培養(yǎng)學(xué)生處理人際關(guān)系的能力。（6）學(xué)生面對的是模擬病人，不涉及倫理問題，減少了醫(yī)療法律糾紛，避免了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。（7）SSP具有醫(yī)學(xué)背景和較高的文化素質(zhì)，較真實(shí)病人容易管理，而且培訓(xùn)時間相對較短。

4 SSP在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用存在的不足之處

（1）有時SSP過于配合導(dǎo)致學(xué)生在訓(xùn)練時過分順利，而真實(shí)病人的臨床表現(xiàn)豐富多樣、復(fù)雜多變，表達(dá)能力不強(qiáng)，學(xué)生面對真實(shí)病人時可能手足無措[4]。（2）SSP年齡跨度小，能夠培訓(xùn)的病種有限，且不能提供典型的陽性病例體征。（3）在考核中，SSP有可能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及暗示性語言，也可能擔(dān)心評分過嚴(yán)傷害學(xué)生感情而認(rèn)可一些模棱兩可的內(nèi)容，且SSP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密。（4）少數(shù)SSP責(zé)任心不強(qiáng)，使醫(yī)學(xué)生不滿意其指導(dǎo)效果。

綜上所述，SSP應(yīng)用于本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)，可在一定程度上緩解臨床教學(xué)中存在的矛盾，有助于提高學(xué)生的臨床技能，是培養(yǎng)高水平、高層次臨床醫(yī)學(xué)人才的重要途徑之一。

[1]Nagoshi M H．Role of standardized patients in medlcal education[J]．Hawaii Med J，2001，60（12）：323-324．

[2]陳愷，馬秉福，李瑞豐．應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評測方法初探[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（11）：37-40．

[3]Bouiet J R，McKinley D W，Whelan G P，et al．Quality assurtance methods for performance based assessments [J]．Adv Health Sci Educ Theory Pract，2003，8（1）：27-47．

[4]趙民，周鋼，張曉蔚．標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用之我見[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2000（4）：31-33．■

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