原發(fā)性干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒繼發(fā)低血鉀性麻痹的臨床特點(diǎn)

劉 鵬，汪 茜，蒲傳強(qiáng)

?

原發(fā)性干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒繼發(fā)低血鉀性麻痹的臨床特點(diǎn)

劉 鵬1，汪 茜2，蒲傳強(qiáng)3

目的 探討原發(fā)性干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒繼發(fā)低血鉀性麻痹的臨床特點(diǎn)。方法 對18例原發(fā)性干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒繼發(fā)低血鉀性麻痹患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 11例以低血鉀性麻痹為首發(fā)癥狀，7例以眼干、口干為首發(fā)癥狀。18例均表現(xiàn)為發(fā)作性四肢無力，10例出現(xiàn)代謝性骨病,其中9例診斷骨質(zhì)疏松，1例診斷骨軟化癥。結(jié)論 原發(fā)性干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒繼發(fā)低血鉀性麻痹有典型臨床表現(xiàn)，早期診斷可以早治療。

原發(fā)性干燥綜合征；腎小管酸中毒；低鉀性麻痹

原發(fā)性干燥綜合征(primary sjogren syndrome，PSS)，是累及外分泌腺為主的慢性炎性自身免疫疾病，常見侵犯涎腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥，還可損害腺體外器官。國內(nèi)報(bào)道30%～50%的患者有腎臟損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管酸中毒(renal tubular acidosis1,RTA1)引起的低血鉀性麻痹[1,2]。本研究旨在探討PSS合并RTA1繼發(fā)低血鉀性麻痹的臨床特點(diǎn)，以提高認(rèn)識和診斷水平。

1 對象與方法

1.1 對象 收集海軍總醫(yī)院2000-01至2011-12 PSS合并RTA1繼發(fā)低血鉀性麻痹病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PSS符合2002年干燥綜合征國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[3]。RTA1診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型高氯性正常陰離子間隙性代謝性酸中毒、低鉀血癥、化驗(yàn)?zāi)蛑刑妓釟涓龆?，即可診斷。如出現(xiàn)低鈣血癥、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病，診斷為繼發(fā)性干燥綜合征的。明確為原發(fā)性RTA1或其他原因的繼發(fā)性RTA1，如其他自身免疫性疾病、藥物或中毒性腎病。

1.2 方法 回顧性分析患者一般資料和臨床資料。了解患者眼干、口干癥狀，血干燥綜合征A抗原(sjogren syndrome A antigen，SSA)、干燥綜合征B抗原(sjogren syndrome B antigen，SSB)水平，Schirmer試驗(yàn)(用5 mm×35 mm濾紙?jiān)? mm處折彎成直角，放入結(jié)膜囊內(nèi)觀察，淚液濕潤濾紙長度，≤5 mm/5 min為陽性)，角膜染色指數(shù)結(jié)果(角膜染色指數(shù)：用2%瑩光素左角膜活體染色，使無淚膜形成的角膜區(qū)著色，在裂隙燈下檢查染色斑點(diǎn)的強(qiáng)度及形態(tài)，若≥4為陽性)，唾液流率測定(用中空導(dǎo)管相連的小吸盤以負(fù)壓吸附于單側(cè)腮腺導(dǎo)管開口處，收集唾液分泌量，健康人≥0.5 ml/min，若≤1.5 ml/15 min為陽性)，腮腺造影(觀察碘油分布和停留時(shí)間，明確腮腺及其導(dǎo)管的形態(tài)。涎腺放射性核素掃描:觀察99m锝化合物的攝取、濃縮和排泄能力)和下唇黏膜活檢(對濾泡組織中聚集的淋巴細(xì)胞進(jìn)行計(jì)分，以不少于50個細(xì)胞聚集在一起稱為一個病灶，計(jì)數(shù)4 mm2組織中的病灶數(shù)，若≥1為陽性)。血鉀、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，重點(diǎn)了解pH值，了解血鈣、血磷、血氯，血堿性磷酸酶，甲狀旁腺素水平，尿pH，氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)，四肢骨骼影像學(xué)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 80例中，18例符合RTA1診斷，占22.5%。18 例均為女性，年齡14～68歲，平均(37.78±2.86)歲 。

2.2 臨床資料

2.2.1 首發(fā)癥狀 11例以低血鉀性麻痹發(fā)病，后來出現(xiàn)口干、眼干外分泌腺損害癥狀。7例以眼干、口干為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)發(fā)作性四肢無力。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 18例均表現(xiàn)為發(fā)作性四肢無力。其中10例出現(xiàn)代謝性骨病，9例臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、骨痛。

2.2.3 影像學(xué)表現(xiàn) X線或CT顯示骨質(zhì)疏松，診斷骨質(zhì)疏松癥。1例肋骨X線出現(xiàn)假性骨折，血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平高，診斷骨軟化癥。4例出現(xiàn)腎結(jié)石。

2.2.4 化驗(yàn)結(jié)果 18例血鉀低于正常值，18例血氯高，動脈血?dú)馓妓釟涓停騪H值始終大于5.5。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)陽性。血鈣只是略低于正常值或處于正常值低限。1例血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平增高。

3 討 論

1888年Hadden首先報(bào)道PSS，1933年瑞典眼科醫(yī)生Sjogren首先系統(tǒng)描述本病?，F(xiàn)在已經(jīng)清楚PSS是系統(tǒng)性自身免疫性疾病，除侵犯涎腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥以外，還可累及肺、胰腺、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。

PSS累及腎臟主要表現(xiàn)為RTA1,腎小管酸中毒是各種原因?qū)е履I臟酸化功能障礙而產(chǎn)生的一種臨床綜合征。按病變部位病理生理變化和臨床表現(xiàn)綜合分類：1型，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒；2型，近端腎小管酸中毒；3型，混合型；4型，高血鉀性腎小管酸中毒[2]。RTA1為泌氫或氫梯度功能障礙，故尿中可滴定酸及氨離子減少，為堿性尿，通常認(rèn)為pH>5.5考慮堿性尿。酸中毒能抑制腎小管對鈣的吸收，并使1，25-(OH)2D3生成減少，因此呈現(xiàn)高尿鈣、低血鈣，進(jìn)而繼發(fā)性甲旁亢，導(dǎo)致高尿磷、低血磷。嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂常引起骨病(骨質(zhì)疏松、骨軟化癥)、腎結(jié)石、腎鈣化。

PSS患者中伴發(fā)RTA1的比例國際上報(bào)道不一，國內(nèi)多為個案報(bào)道。有報(bào)道約67%的PSS患者有腎臟損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因RTA1引起的低血鉀性麻痹，嚴(yán)重的出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石和骨質(zhì)疏松[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，在25例PSS患者中24%的患者診斷RTA1。本研究22.5%的PSS患者合并RTA1。需要重視的是約50%PSS患者存在亞臨床RTA1[4]，因此對PSS患者應(yīng)該做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)，早期診斷亞臨床RTA1，盡早治療，可減少靶器官進(jìn)一步損害。

PSS伴發(fā)RTA1患者骨骼損害是常見癥狀[6]。本研究中，10例出現(xiàn)骨骼癥狀，其中9例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、骨痛。影像學(xué)表現(xiàn)為X線或CT顯示骨質(zhì)疏松，診斷骨質(zhì)疏松癥。其中1例影像學(xué)表現(xiàn)為假骨折，血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平高，診斷骨軟化病。然而，這些患者血鈣只是略低于正常值或處于正常值低限，而不是非常低。這同骨質(zhì)脫鈣入血、代償了血鈣的降低有關(guān)，接近正常的血鈣維持了人體正常機(jī)能，有重要生理意義。因此，患者血鈣不能反映是否出現(xiàn)骨質(zhì)損害及損害的程度。通過查尿鈣水平、甲狀旁腺激素水平、骨骼影像學(xué)，才能正確評估骨骼損害與否及損害程度。PSS伴RTA1出現(xiàn)骨軟化癥，是PSS引起的，還是RTA1引起的骨軟化癥？文獻(xiàn)[6]提示，是RTA1導(dǎo)致骨軟化癥，而PSS和骨軟化癥無明確因果關(guān)系。

本研究11例首發(fā)癥狀是低血鉀性麻痹，提示這些患者腎臟損害早于外分泌腺。這些患者在臨床沒有出現(xiàn)眼干、口干癥狀時(shí)，常常不能盡早診斷，所以對中青年女性，不明病因的低血鉀性麻痹，在除外周期性麻痹和甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥等病因前提下，要想到PSS可能性[7，8]。

PSS伴RTA1的發(fā)病機(jī)制可能是腎小管和涎腺上皮存在交叉抗原性，針對涎腺上皮的抗體與腎小管抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，使腎小管上皮的質(zhì)子泵受損，腎小管泌氫及泌氨功能障 礙導(dǎo)致氫離子在血液中蓄積，大量鉀離子自尿中排泄，臨床表現(xiàn)為低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿[5]。PSS伴腎臟損害病理改變是腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎。免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PSS伴RTA1患者腎臟潤細(xì)胞缺乏H+-ATP酶[4]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，PSS伴RTA1患者體內(nèi)存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體。該研究發(fā)現(xiàn)PSS伴RTA1患者抗碳酸酐酶Ⅱ抗體明顯增高，同尿β2球蛋白水平、病程成正相關(guān)，同血鉀、動脈血碳酸氫根成負(fù)相關(guān)。

[1] Sung C C, Cheng C J, Chiang W F,etal. Etiologic and therapeutic analysis in patients with hypokalemic nonperiodic paralysis[J]. Am J Med, 2015, 128(3): 289-296.

[2] Mounica K J,Sastry K,Reddy S K ,etal. Hypokalemic paralysis as a presenting manifestation of primary Sjogren’s syndrome[J]. J Assoc Physicians India, 2016, 64(1): 123.

[3] Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R,etal. Classification criteria for Sj?gren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group [J]. Ann Rheum Dis, 2002, 61(6): 554-558.

[4] Masanori K , Tetsuki A, Yoshitaka M,etal. Hypokalemic paralysis and osteomalacia secondary to renal tubular acidosis in a case with primary Sj?gren’s syndrome [J]. Mod Rheumatol, 2006, 16(1): 48-51.

[5] Duffles-Amarante G B, Zotin M C, Rocha E,etal. Renal tubular dysfunction in patients with primary Sjogren syndrome [J]. Clin Nephrol, 2014 , 81(3): 185-191.

[6] Milford F, Meggan M. Renal tubular acidosis, Sjogren syndrome, and bone disease[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(8): 905-909.

[7] Fumi T, Junichi H，Naoki S，etal. Auto antibodies against carbonic anhydrase Ⅱ are increased in renal tubular acidosis associated with Sj?gren syndrome [J]. Am J Med, 2005, 118(2): 181-184.

[8] Bogdanovi R, Basta-Jovanovi G, Putnik J,etal. Renal involvement in primary Sjogren syndrome of childhood: case report and literature review [J]. Mod Rheumatol, 2013, 23(1): 182-189.

[9] Khan U F, Tsu L C, Tan K B,etal. Hypokalaemia in Sj?gren’s syndrome: the missing piece [J]. Clin Med (Lond), 2017, 17(1): 40-42.

(2017-03-05收稿 2017-04-16修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Characteristics of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome

LIU Peng1，WANG Qian2，and PU Chuanqiang3.
1.Department of VIP Neurology, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China; 2.Department of Emergency, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China; 3. Department of Neurology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Objective To explore the clinical features of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome.Methods We retrospectively studied eighteen cases of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome.Results The clinical manifestations of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis preceded the development of sicca syndrome in eleven cases of primary sjogren syndrome. In the other seven cases, the prodromal symptoms were oral dryness (xerostomia) and dryness of eyes (kerato conjunctivitis sicca). All the eighteen cases had hypokalemic paralysis. Among the ten cases of bone disease, nine had osteoporosis, and one had osteomalacia.Conclusions Patients with hypokalemic paralysis secondary to renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome have typical clinical features and early diagnosis can lead to proper treatment .

primary sjogren syndrome；renal tubular acidosis；hypokalemic paralysis

劉 鵬，博士，副主任醫(yī)師。

1.100048 北京，海軍總醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心；3.100853 北京，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

蒲傳強(qiáng)，E-mail: pucq@sina.com

R692