高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效分析

張衛(wèi)兵，顏朝暉，陳 建，何 蕓，劉 華

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高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效分析

張衛(wèi)兵，顏朝暉，陳 建，何 蕓，劉 華

目的 探討高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)治療子宮肌瘤的臨床療效及安全性。方法 2014-03至2015-06采用HIFU治療子宮肌瘤患者88例，觀察并分析患者術(shù)中術(shù)后反應(yīng)、臨床癥狀緩解情況及影像學(xué)改變情況。結(jié)果 治療中無神經(jīng)損傷、膀胱損傷、腸穿孔、皮膚燒傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生； 35例月經(jīng)量增多患者治療后1、3、6個月后月經(jīng)量減少至原月經(jīng)量的百分?jǐn)?shù)分別為(71±11)%、(55±10)%、(49±11)%；21例繼發(fā)性貧血患者治療前Hb水平為(92±8)g/L、治療后6個月血紅蛋白水平為(121±13) g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.71,P<0.05)。24例痛經(jīng)患者治療前痛經(jīng)NPIS評分為(7.8±1.1)，治療后6個月痛經(jīng)NPIS評分為(2.3±0.8)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.81,P<0.05)。治療后1、3、6個月超聲檢查顯示子宮肌瘤體積縮小率為(33.23±14.03) %、(48.42±14.56) %、(63.76±18.05)%。6個月后超聲檢查CDFI顯示所有患者肌瘤內(nèi)血流信號明顯減少或消失，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Zc=9.63,P<0.05)。結(jié)論 HIFU治療子宮肌瘤近期療效顯著，能有效減輕臨床癥狀，是治療子宮肌瘤的安全、有效、無創(chuàng)的新方法。

高強度聚焦超聲；子宮肌瘤；療效分析

子宮肌瘤是生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，40～50歲婦女發(fā)病率高達(dá)51.2% ～60.9%[1]?；颊叨嘤胁煌潭鹊脑陆?jīng)量過多、經(jīng)期延長、繼發(fā)性貧血、尿頻等癥狀。目前高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)已被廣泛應(yīng)用于治療子宮肌瘤，是一種理想的保留子宮的微創(chuàng)治療方法。本研究通過對我院2014-03至2015-06采用HIFU治療子宮肌瘤88例進(jìn)行觀察，并分析術(shù)中術(shù)后反應(yīng)、臨床癥狀緩解情況及影像學(xué)改變情況，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院就診的子宮肌瘤88例，年齡32～53歲，平均 (39.6±5.1)歲。肌瘤直徑15～118 mm，單發(fā)肌瘤50例，多發(fā)肌瘤38例；其中2個肌瘤者25例，3個肌瘤者9例，≥4個肌瘤者4例，共計147個病灶。其中月經(jīng)量多35例，繼發(fā)性貧血21例，重度貧血3例，痛經(jīng)24例。 治療時患者處于非月經(jīng)期。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲或MRI診斷為子宮肌瘤；(2)機載超聲能清楚顯示肌瘤，且聲通道安全，肌瘤位于治療焦距范圍內(nèi)；(3)患者自愿接受HIFU治療，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器官器質(zhì)性病變；(2)伴有膠原結(jié)締組織病史；(3)下腹部放療史，其放射劑量大于45 Gy者；(4)急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亞急性發(fā)作；(5)合并宮頸非良性病變；(6)短期內(nèi)肌瘤生長迅速，MRI檢查異常信號，血乳酸脫氫酶高于正常，高度可疑惡變者肌瘤肉瘤變；(7)聲通道上有異物置入主要是節(jié)育環(huán)；(8)不能俯臥2 h以上者；(9)MRI T2加權(quán)像均勻高信號(特別是肌瘤內(nèi)高信號分布均勻，信號強度接近或高于子宮肌壁)、均勻強化明顯；(10)流產(chǎn)未超過3個月經(jīng)周期者(自然流產(chǎn)內(nèi)膜剝脫干凈、未行清宮術(shù)者除外)；(11)絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)生長者；(12)帶蒂的漿膜下肌瘤；(13)不適合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者，如服用利血平；(14)下腹部手術(shù)瘢痕明顯者；(15)有下腹部抽脂術(shù)史者。

1.3 儀器 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，治療頭焦距為145 mm，頻率為0.5～2.0 MHz；焦點1.1 mm×1.1 mm×3.3 mm。

1.4 治療方法 囑患者治療前3 d開始清淡易消化飲食，治療前1 d流質(zhì)飲食；治療前1 d晚上口服硫酸鎂導(dǎo)瀉；禁食12 h；治療當(dāng)日早晨清潔灌腸、導(dǎo)尿并留置導(dǎo)管。治療前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，治療區(qū)域備皮、皮膚脫脂脫氣，建立靜脈通道?；颊呷「┡P位，將治療區(qū)域皮膚浸泡于低溫脫氣水中，超聲監(jiān)視下灌注膀胱、脫氣水囊推擠下腹部腸道，構(gòu)建安全聲通道。

治療在靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式下進(jìn)行，采用芬太尼、咪達(dá)唑侖，按照鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的給藥流程進(jìn)行，并視患者反應(yīng)酌情變化。治療前超聲造影(聲諾維)觀察肌瘤的血流灌注情況，進(jìn)一步明確治療區(qū)域。治療采用350～400 W 輻照功率進(jìn)行點輻照，輻照時間400～3900 s，先治療體積較大的肌瘤，從遠(yuǎn)場向近場，由體部向底部逐層治療。治療開始前靜脈滴注縮宮素0.32 U/min。治療過程中采用實時超聲監(jiān)測，治療區(qū)域出現(xiàn)團(tuán)塊狀或整體灰度變化，結(jié)合治療前后超聲造影變化判斷已消融范圍，注意在超聲造影前10 min停止靜滴縮宮素，造影后5～10 min可再次滴注并繼續(xù)HIFU治療。

治療結(jié)束后排空膀胱，向膀胱灌注4～6 ℃生理鹽水200～300 ml，灌注2次；2 h后拔除導(dǎo)尿管；囑患者俯臥2 h后逐步恢復(fù)飲食；若治療區(qū)皮膚出現(xiàn)紅熱、局部溫度升高，應(yīng)立即間斷冰敷或冷敷 6h，冰敷時防止皮膚凍傷[2]；若患者下肢有感覺異常，予以地塞米松10 mg靜脈推注，2次/d，連續(xù)3 d。

1.5 療效評價 治療后即刻超聲造影評估肌瘤消融率(若發(fā)現(xiàn)消融不滿意，可補充治療，肌瘤消融率統(tǒng)計最后一次超聲造影結(jié)果)，體積采用公式計算：V(cm3)=πabc/6(a、b、c表示三維徑線)；肌瘤消融率(%)=肌瘤內(nèi)非灌注區(qū)體積/消融前肌瘤體積×100%。

治療后1、3、6個月進(jìn)行隨訪，包括臨床癥狀(月經(jīng)量多少、有無痛經(jīng)、貧血改善情況、有無其他不良反應(yīng))及影像學(xué)(超聲或MRI)評價。(1)月經(jīng)量評價：對35例月經(jīng)量多的患者進(jìn)行隨訪，以患者治療前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾的均數(shù)為基數(shù)(100%)，記錄治療后第1、3、6個月經(jīng)期使用同一型號及種類的衛(wèi)生巾，與治療前進(jìn)行比較，得知治療后月經(jīng)量占原月經(jīng)量的百分?jǐn)?shù)；(2)貧血評價：比較21例繼發(fā)貧血患者治療前后的血紅蛋白(Hb)水平變化；(3)痛經(jīng)評價：對24例痛經(jīng)患者用數(shù)字疼痛分級法[3](numeric pain intensity scale，NPIS)進(jìn)行評價，從0～10分表示從無痛到劇烈疼痛，由患者根據(jù)自己痛經(jīng)感覺圈出一個數(shù)字：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

超聲或MRI評價肌瘤體積縮小率(%)=(消融前肌瘤體積-隨訪時肌瘤體積)/消融前肌瘤體積×100%。彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示肌瘤內(nèi)血流信號變化，血流信號分級按Adler半定量法[4]。(1)0級：肌瘤內(nèi)未見血流信號；(2)Ⅰ級：肌瘤內(nèi)少量血流，可見1～2處點狀血流信號；(3)Ⅱ級：肌瘤內(nèi)見中量血流，可見1條主要血管，其長度超過肌瘤半徑或見幾條小血管；(4)Ⅲ級：肌瘤內(nèi)血流豐富，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。對多個肌瘤病灶的血流評估按照血流最豐富的一個瘤灶作評價。血流信號評價要求治療前后同一檢查醫(yī)師操作、使用同一臺超聲診斷儀與同樣CDFI設(shè)置條件。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 (1)月經(jīng)量：35例月經(jīng)量多患者治療后1、3、6個月月經(jīng)量占原月經(jīng)量百分?jǐn)?shù)分別為(71±11)%、(55±10)%、(49±11)%；(2)21例繼發(fā)性貧血患者血紅蛋白：治療前(92±8)g/L、治療后6個月(121±13) g/L，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.71,P<0.05)；(3)24例痛經(jīng)患者NPIS評分：治療前(7.8±1.1)、治療后6個月(2.3±0.8)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.81,P<0.05)。

2.2 影像學(xué) 治療后即刻灰度變化：88例147個肌瘤，HIFU消融136個肌瘤，出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度變化、整體灰度變化、無灰度變化分別占66.2%(90/136)、23.5%(32/136)、10.3%(14/136)。治療后即刻超聲造影顯示肌瘤消融率為(83.12±11.43)%；14個常規(guī)二維超聲無灰度變化的肌瘤中13個肌瘤超聲造影出現(xiàn)非灌注區(qū)。治療后1、3、6個月超聲檢查顯示肌瘤體積縮小率約(33.23±14.03)%、(48.42±14.56)%、(63.76±18.05)%；6個月后超聲檢查CDFI顯示所有患者肌瘤內(nèi)血流信號明顯減少或消失，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Zc=9.63,P<0.05)，表1。

表1 高強度聚焦超聲治療前后子宮肌瘤內(nèi)血流信號比較

2.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 88例均順利完成HIFU治療，17 例(19.3%) 治療后出現(xiàn)輕微下腹部脹痛不適，其中16 例(18.2%) 疼痛12 h后自行緩解，1例(1.1%) 持續(xù)3 d，經(jīng)口服非甾體類藥物3 d后消失；10 例(11.4%) 出現(xiàn)少量陰道血性分泌物，大多持續(xù)3～7 d，HIFU 治療后第1 次月經(jīng)后即消失，2例黏膜下肌瘤患者陰道排出肌瘤壞死組織(病理證實)。無神經(jīng)損傷、膀胱損傷、腸穿孔、皮膚燒傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 治療機制 子宮肌瘤是育齡婦女最常見的疾病，其主要治療目標(biāo)是縮小或切除肌瘤，緩解或解除臨床癥狀[5]。傳統(tǒng)方法采用手術(shù)切除肌瘤或連同子宮一起切除；但子宮切除對婦女的心理及生理均有不良的影響等[6]。HIFU是一種能夠保留子宮的有效治療方法[7]，其治療機制是利用超聲波可通過人體組織，并聚焦在特定靶區(qū)的特性，并利用超聲高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)溫度驟升至60～100 ℃，破壞靶區(qū)組織，使肌瘤細(xì)胞凝固性壞死，繼而液化、纖維化或鈣化[4,8]。

3.2 治療安全性與有效性 本研究治療后，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、膀胱損傷、腸穿孔、皮膚燒傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有17例出現(xiàn)輕微下腹部脹痛不適，16例未處理自行改善；1例持續(xù)3 d經(jīng)口服非甾體類藥物后能較快改善，可能與下腹部局部炎性反應(yīng)有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HIFU治療后患者臨床癥狀(月經(jīng)量多、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)等)明顯改善；治療后6個月肌瘤體積縮小率(63.76±18.05)%。與相關(guān)文獻(xiàn)[4,8-12]報道相似，本研究也證實，HIFU治療子宮肌瘤具有療效顯著、安全性高、并發(fā)癥少、治療后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其是保留患者子宮生理功能，對提高患者生活質(zhì)量及身心健康具有重要意義。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防 HIFU技術(shù)雖屬于微無創(chuàng)技術(shù)，但不規(guī)范的操作亦可導(dǎo)致較嚴(yán)重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、皮膚灼傷及鎮(zhèn)靜止痛中的不良反應(yīng)等[13]。有效預(yù)防并發(fā)癥必須注意以下幾方面：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)超聲檢查與術(shù)前定位；(2)精心細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及患者的心理護(hù)理；(3)治療過程中醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者反應(yīng)，與患者多溝通，取得患者有效配合，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；(4)治療后的精心護(hù)理與處置，如下肢有無感覺異常、有無下腹部不適、有無發(fā)熱等。

3.4 超聲造影在治療中的作用 HIFU治療子宮肌瘤時的療效評價主要通過超聲二維圖像肌瘤團(tuán)塊狀灰度變化來判斷[14,15]。但在臨床也會遇到肌瘤在治療時不出現(xiàn)灰度變化，此時療效評價遇到困難，本研究中未出現(xiàn)灰度變化占10.3%(14/136)。謝斌等[15]報道，HIFU治療前超聲造影顯示肌瘤最大徑、肌瘤體積與MRI檢查結(jié)果一致，HIFU治療后即刻超聲造影顯示肌瘤體積、非灌注區(qū)最大徑、非灌注區(qū)體積及消融率與術(shù)后第1天MRI增強檢查結(jié)果也一致。即使有學(xué)者報道HIFU術(shù)后早期MRI增強顯示殘余灶明顯優(yōu)于超聲造影[16]，但對于超聲引導(dǎo)下HIFU治療子宮肌瘤時即刻超聲造影還是一種能實時、準(zhǔn)確、客觀評價HIFU消融后靶區(qū)內(nèi)血流灌注情況，有效評價HIFU療效并及時引導(dǎo)補充治療[17]。本研究通過超聲造影補充治療肌瘤23個，評價14個，二維超聲未出現(xiàn)灰度變化肌瘤的消融情況。

3.5 治療過程中灰度變化 HIFU治療實時超聲監(jiān)測肌瘤灰度變化，可間接判斷治療劑量及療效[10]?；叶仍黾拥闹饕蛴袩嵝?yīng)使靶區(qū)瞬間達(dá)到高溫、空化效應(yīng)產(chǎn)生大量微氣泡，使聲阻抗增加；隨著時間延長，氣泡迅速消退，靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死，形成新界面，聲像圖顯示回聲增強[10]。但是，灰度變化與凝固性壞死也不完全對應(yīng)，本研究中9例無灰度變化，卻在超聲造影時出現(xiàn)了非灌注區(qū)，其原因可能是實時超聲對靶區(qū)灰度變化的判斷受到多種因素影響，治療時皮膚及皮下組織水腫可導(dǎo)致靶區(qū)灰度變化減弱[10]。因此，在HIFU治療時不能單純以二維超聲灰度變化作為判斷療效的唯一指標(biāo)，對沒有出現(xiàn)灰度變化的患者可結(jié)合肌瘤體積給予相應(yīng)治療劑量，最好通過超聲造影幫助判斷，避免過度治療而增加骶尾部疼痛、下肢放射痛、皮膚損傷等不良反應(yīng)的風(fēng)險。

綜上所述，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范操作、精心護(hù)理、患者積極配合，HIFU治療子宮肌瘤無創(chuàng)、并發(fā)癥極少、安全性高、且近期療效顯著，為廣大子宮肌瘤患者提供了一種安全、有效、無創(chuàng)的新方法。

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(2016-08-23收稿 2017-02-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Therapeutic effect of high intensity focused ultrasound in treatment of uterine fibroid

ZHANG Weibing, YAN Chaohui, CHEN Jian, HE Yun,and LIU Hu.
Department of Sonography, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Yangzhou 225003，China

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of high intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of uterine fibroids.Methods Eighty-eight patients with uterine fibroids were treated with HIFU between March 2014 and June 2015. The intraoperative and postoperative reactions, clinical symptoms and imaging changes were observed and analyzed.Results There was no nerve damage, bladder injury, bowel perforation, skin burns or any other serious complications intraoperatively. The menstrual volume of 35 cases of menorrhagia patients was reduced to (71±11)%、(55±10)% and(49±11)% of the original menstrual volume after 1,3,6 months respectively. The hemoglobin level of 21 cases of secondary anemia patients was (92±8)g/L before treatment, but was (121±13) g/L 6 months after treatment. The difference was statistically significant (t=8.71,P<0.05). The NPIS score of dysmenorrhea of 24 cases of dysmenorrhea patients was reduced from (7.8±1.1) to (2.3±0.8) 6 months after treatment. The difference was of statistical significance (t=19.81,P<0.05). The volume shrinkage rate of uterine fibroids by ultrasound examination after 1 month, 3 months, and 6 months was (33.23±14.03)%, (48.42±14.56)%,and (63.76±18.05)% respectively. CDFI showed that the blood flow signals in all the patients were significantly reduced or even disappeared 6 months later. The difference was statistically significant after treatment(Zc=9.63,P<0.05).Conclusions The short-term curative effect of HIFU is distinct for uterine fibroids. HIFU treatment can not only relieve clinical symptoms effectively, but is a safe and noninvasive method for treating uterine fibroids.

high intensity focused ultrasound; uterine fibroids; curative effect analysis

張衛(wèi)兵，碩士，主治醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院超聲科

劉 華，E-mail：912962528@qq.com

R454.3；R737.33