經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在胃腸改道術(shù)后患者中的診斷和治療進展

郭 玲, 李 俊, 程 紅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,云南 昆明 650101

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在胃腸改道術(shù)后患者中的診斷和治療進展

郭 玲, 李 俊, 程 紅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,云南 昆明 650101

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是診斷胰腺和膽管疾病的重要手段。以十二指腸鏡為基礎(chǔ)的ERCP是目前診治膽胰疾病的常規(guī)內(nèi)鏡技術(shù)。近年來隨著雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscope, DBE)、單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscope, SBE)及螺旋式小腸鏡等新設(shè)備及透明帽輔助ERCP、腹腔鏡輔助ERCP等的出現(xiàn)，提高了EPCP在胃腸改道術(shù)后患者胰膽管疾病診治的成功率。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);透明帽;雙氣囊小腸鏡;單氣囊小腸鏡;腹腔鏡;螺旋式小腸鏡

胃腸改道術(shù)主要包括胃大部切除術(shù)后的消化道重建術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)后的消化道重建術(shù)。其中胃大部切除術(shù)后消化道重建的經(jīng)典術(shù)式有：BillrothⅠ式重建術(shù)、BillrothⅡ式重建術(shù)、Roux-en-Y重建術(shù)、雙通道重建術(shù)和間置空場吻合術(shù)。在我國以Billroth式重建術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)最常用。而胰十二指腸切除術(shù)后的消化道重建術(shù)主要包括：Whipple術(shù)和Child術(shù)等。在質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及幽門螺桿菌(H.pylori)清除治療廣泛應(yīng)用之前，大量的消化性潰瘍患者需接受胃大部切除術(shù)治療。Billroth式重建術(shù)是我國外科多年來治療潰瘍病的術(shù)式。近年來由于消化性潰瘍得到了有效的治療，所以Billroth 式重建術(shù)的運用減少而Roux-en-Y重建術(shù)由于腹腔鏡的廣泛運用上升[1]。在進行胃大部切除術(shù)中，由于胃小彎處的迷走神經(jīng)被切斷，特別是迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支的離斷，使術(shù)后膽囊收縮功能障礙、膽汁淤滯、膽管感染、Oddi括約肌運動功能失調(diào)、膽汁成分的改變等諸多因素導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生率為10.8%～36.1%[2]。因此作為一項直觀且微創(chuàng)的治療技術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)對于胃腸改道術(shù)后發(fā)生膽管系統(tǒng)結(jié)石的患者，仍不失其診療價值，且安全有效。但消化道重建術(shù)后由于消化道重建，輸入、輸出袢辨別困難、輸入袢過長內(nèi)鏡無法到達、屈氏韌帶處的折曲致內(nèi)鏡通過受阻、乳頭開口方向與普通ERCP相反造成插管及切開困難等等原因使得ERCP在消化道術(shù)后膽管結(jié)石患者診治中的成動率極低。Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者行ERCP的成功率為68%～92%[3-5]。為了提高ERCP對消化道改建術(shù)后膽管系統(tǒng)結(jié)石患者診治的成功率，下面介紹幾種設(shè)備及方法。

1 透明帽輔助下ERCP

Billroth 式胃大部切除術(shù)后為避免側(cè)視鏡逆行插管困難的缺點，使用前視鏡替代側(cè)視鏡并于前端附加透明帽法行治療ERCP，此法為治療提供良好的視野及操作空間。胃Billroth式術(shù)后患者的輸入袢彎曲較多，采用前端附有透明帽的內(nèi)鏡則可以在不注氣的情況下運用透明帽的支撐作用循腔進鏡，即可找到十二指腸乳頭，而如果采用十二指腸鏡，尤其是當術(shù)中為了尋找十二指腸乳頭而較多注氣時，更會加重輸入袢的扭曲程度，使尋找乳頭變得困難。近年有國外文獻報道[6-7]前視鏡前端附加透明帽法插至輸入袢盲端、選擇性膽管插管及EST成功率100%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)也有透明帽輔助ERCP的報道[8-9]，插管成功率100%。透明帽能使視野更清晰，通過透明帽改變?nèi)轭^部膽管走行方向，便于選擇插管及膽結(jié)石的清除。透明帽能推開貼近乳頭的黏膜，保證乳頭暴露，使內(nèi)鏡前端與乳頭之間保持一定的距離和清晰的視野，便于插管及取石；插管時可通過旋轉(zhuǎn)鏡身，將活檢管道出口(一般在7～8點鐘方向)對準乳頭膽管走行方向配合吸引插管，能較輕松地完成膽管插管及取石。

2 雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)

2001年Yamamoto等[10]第一次介紹DBE，由于其能達到深部小腸，在常規(guī)情況下用于小腸疾病的檢查和治療，但同時因其具有長度長、鏡身柔軟和外套管及氣囊充氣等各種輔助裝置等優(yōu)勢，同樣也成為胃腸改道手術(shù)后消化道內(nèi)鏡檢查的良好工具。2005年Haruta等[11]報道了首例DBE輔助下的ERCP操作，成功治療1例肝移植術(shù)后Roux-en-Y膽腸吻合口窄的患者，此后這一方法被用于多種復(fù)雜情況下的內(nèi)鏡診治。2011年Raithel等[12]一項前瞻性研究對此法進行了評估：研究中45例胃腸改道術(shù)患者(包括BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)、Roux-en-Y、肝移植并膽腸重建、Whipple術(shù)、BillrothⅡ式部分胃切除術(shù)并Roux-en-Y重建等)，8例經(jīng)常規(guī)ERCP成功到達壺腹部，6例經(jīng)推進式小腸鏡完成ERCP，其余31例失敗的患者采用DBE，23例成功到達吻合口或壺腹部，成功率為74.1%。Shimatani等[13]做的一個大病例數(shù)單中心研究，評估了103次DBE輔助的ERCP在68例典型胃腸道改建術(shù)后患者中的運用，總的ERCP成功率為95%(Roux-en-Y重建術(shù)91%，Billroth Ⅱ式重建術(shù)100%，胰十二指腸切除術(shù)100%)，在所有插管成功的病例中，所有的治療都得到了完成。傳統(tǒng)的DBE系統(tǒng)由200 cm長的腸鏡、145 cm長的外套管構(gòu)成，工作通道直徑2.8 mm，內(nèi)鏡操作性能不佳，過長的通道使得可用的ERCP配件十分有限，限制了其在ERCP治療過程中的運用。Cho等[14]的回顧性研究顯示使用短DBE(長152 cm)對20例胃腸改道術(shù)患者行ERCP，20例患者中15例成功到達吻合口或壺腹部，成功率75%。Siddiqui等[15]報道僅使用短DBE行ERCP的成功率為90%。Skinner等[16]統(tǒng)計了23篇外套管輔助的小腸鏡對各種上消化道重建術(shù)后患者行ERCP診療的文獻資料：DBE/短DBE的內(nèi)鏡到位成功率、內(nèi)鏡在位后的插管成功率和總ERCP成功率分別為89%、93%、82% 。盡管把短DBE納入總DBE系統(tǒng)，但是短DBE的長度短，操作較長DBE方便，操作時間短，內(nèi)鏡到位后插管成功率高，較標準長DBE，短DBE更有優(yōu)勢[14]。

3 單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscope)

越來越多的研究證實了DBE輔助下ERCP在胃腸改道術(shù)后患者中的安全性和有效性[17-18]。但DBE頭端的氣囊安裝費時，操作過程需同時控制2個氣囊，且內(nèi)鏡頭端的氣囊對視野有一定影響，不利于內(nèi)鏡醫(yī)師操作。單氣囊內(nèi)鏡機制與雙氣囊相同，但對比雙氣囊內(nèi)鏡而言其少了頭端氣囊，且鏡端的可曲度及視角范圍較雙氣囊內(nèi)鏡增加，故操作更省時、簡便。2009年Dellon等[19]和Hoi等[20]先后嘗試了SBE輔助下對胃腸改道術(shù)后患者行ERCP治療并獲得成功，成功率分別為67%、83%。SBE開始被運用于胃腸道改建術(shù)后患者的ERCP。而隨著短氣囊小腸鏡的發(fā)展，Masaaki等[1]報道的使用短SBE行ERCP的總ERCP成功率為78%～90%。由于SBE開始運用時間短，許多研究均居于小范圍病例的研究，在操作成功率方面文獻報道的差異較大。Moreels等[21]比較DBE-ERCP和SBE-ERCP，提示兩種方法的操作成功率及操作難度大致相當。美國一項多中心研究也顯示，DBE和SBE的ERCP成功率相似。

4 腹腔鏡輔助下的ERCP

對于較長吻合管道(>150 cm)的Roux-en-Y吻合術(shù)，腹腔鏡下胃造瘺術(shù)聯(lián)合ERCP開始應(yīng)用于臨床。此方法的原理首先由熟悉改道解剖結(jié)構(gòu)的外科醫(yī)師利用腹腔鏡進入腹腔，找到并打開胃殘端，作為十二指腸鏡的入口，再進行傳統(tǒng)的ERCP檢查。此法內(nèi)鏡醫(yī)師鏡下看到的乳頭結(jié)構(gòu)與平時一樣，插管操作快捷、時間短。腹腔鏡輔助的ERCP操作具備成熟的技術(shù)支持，內(nèi)鏡到達乳頭和插管診治成功率較高，并發(fā)癥較少。我國王遠志等[22]對13例選擇性膽管插管困難的患者行腹腔鏡輔助ERCP，順行插管的成功率為100%，手術(shù)時間92～165 min ，平均(128±21)min，無患者出現(xiàn)出血、穿孔、膽瘺、術(shù)后胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，且住院周期短，恢復(fù)較快。近年來有文獻報道[23]，在Roux-en-Y吻合術(shù)中，腹腔鏡下經(jīng)胃ERCP的成功率明顯高于氣囊輔助ERCP，前者成功率為100%，后者成功率為59%。

5 螺旋管式小腸鏡

螺旋管式小腸鏡是一種新型的具有螺旋形外套管輔助的小腸診治內(nèi)鏡裝置。通過采用螺旋技術(shù)，將小腸管壁逐步套疊并固定于外套管而使內(nèi)鏡能迅速前行到達小腸遠端。2009年Hegde 等[24]第1次報道螺旋管式小腸鏡輔助的ERCP在胃腸道重建術(shù)后患者應(yīng)用。Shah等[25]的一個多中心研究報道了129例胃腸改道術(shù)后患者行ERCP，其中使用DBE 22例，SBE 15例，螺旋式小腸鏡13例。ERCP的成功率分別為63%、60%和65%。在總成功率上螺旋管式小腸鏡與SBE無顯著性差異。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及各種改良ERCP技術(shù)的發(fā)展，使得胃腸道改建術(shù)后患者使用ERCP技術(shù)診斷膽胰疾病成為了可能，且ERCP成功率逐步提高。然而由于上述設(shè)備和方法運用的時間尚短，對各種設(shè)備和方法的優(yōu)缺點及其完成ERCP的成功率有待進一步評估。且對于不同的操作者而言，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的標準操作流程。因此不僅需要更進一步地開發(fā)和完善專用ERCP附件設(shè)備，更應(yīng)該進行大樣本量的多中心研究，評估各種方法的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率，確定適應(yīng)證和禁忌證，制定統(tǒng)一規(guī)范的標準操作流程，保證ERCP技術(shù)在胃腸道改建術(shù)后患者的使用中更為安全有效。

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(責任編輯：李 健)

Review of diagnosis and therapy of patients with endoscopic retrograde cholangiopancreatography after surgically altered gastrointestinal anatomy

GUO Ling, LI Jun, CHENG Hong

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an important means of diagnosis of pancreas and biliary diseases. ERCP with duodenoscope is a routine technique in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease. In recent years, with the development of double-balloon enteroscopy (DBE), single-balloon enteroscopy (SBE), spiral enteroscopy and other new equipment and cap-assisted ERCP, laparoscopic assisted ERCP, it improved the success rate of EPCP in patients after surgically altered gastrointestinal anatomy.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Cap; Double-balloon enteroscope; Single-balloon enteroscopy; Laparoscope; Overtube enteroscopy

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.030

郭玲，在讀碩士，研究方向：消化內(nèi)鏡的診療。E-mail: 475640453@qq.com

李俊，本科，主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡的診療。E-mail: 961983787@qq.com

R57

A

1006-5709(2017)01-0104-03

2016-04-26