單中心睪丸扭轉急診處理回顧性分析及經驗總結(附69例報告)

劉昉凝 潘峰 汪良 韓曉敏 陳朝暉 邢毅飛 李兵 肖亞軍 章小平

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

單中心睪丸扭轉急診處理回顧性分析及經驗總結(附69例報告)

劉昉凝1潘峰1汪良1韓曉敏1陳朝暉1邢毅飛1李兵1肖亞軍1章小平1

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

目的總結睪丸扭轉病例治療經驗，提高早期診斷與治療水平。方法回顧性分析2011年5月～2017年3月收治69例睪丸扭轉患者臨床資料，年齡1～49歲。均系單側發(fā)病，其中左側49例，右側20例，病程4 h～21 d。術后隨訪至2017年8月。觀察指標包括初診時癥狀體征、超聲結果、急診術中處理方法及術后隨訪。結果69例均表現(xiàn)為患側陰囊腫脹疼痛，彩色多普勒超聲檢查疑為睪丸扭轉，67例行睪丸探查術，根據(jù)Arda“三級評分系統(tǒng)”選擇予以切除或保留，其中行睪丸切除術55例，睪丸復位固定術12例，其中局麻下行探查術9例，另2例患者本人及家屬拒絕手術探查。本組病例睪丸保留率為17.9%。術后隨訪55例睪丸切除者健側睪丸未見異常；5例保留睪丸者睪丸出現(xiàn)萎縮，扭轉時間均超過6 h。結論早期診斷及時治療是提高睪丸存活率的重要手段，提高首診臨床醫(yī)師對睪丸扭轉的診治水平至關重要。

睪丸扭轉；急診處理；療效評估；術后隨訪

睪丸扭轉常引起睪丸血供受阻，處理不及時可導致睪丸壞死或不可逆萎縮。早期診斷及時處理對挽救睪丸功能至關重要，但由于此病缺乏特異性表現(xiàn)，且患者多為兒童和青少年，對其認識不足，極易延誤最佳治療時機。本文回顧性分析我院2011年5月～2017年3月期間收治的69例睪丸扭轉病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組睪丸扭轉患者69例，年齡1～49歲，平均16歲。病程4 h～21 d，發(fā)病超過6 h者66例。21例發(fā)生在睡眠過程中，6例在劇烈運動后出現(xiàn)，2例在性生活過程中出現(xiàn)，8例發(fā)生在外傷后，32例無明顯誘因。

1.2臨床表現(xiàn)和體格檢查

69例患者均為單側發(fā)病，左側49例，右側20例。表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊腫脹疼痛，觸痛明顯，疼痛可放射至同側腹股溝及下腹部，休息無緩解，其中3例伴有低熱、惡心、嘔吐等癥狀。體格檢查患側陰囊有不同程度紅腫疼痛，睪丸附睪界限不清，睪丸橫位或上移，觸痛明顯且直立時加重，質地稍硬，精索增粗，Prehn征(睪丸抬舉試驗)陽性，提睪肌反射消失。

1.3輔助檢查

彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)檢查提示患側睪丸附睪體積增大，實質回聲減低，內部回聲不均勻。血流動態(tài)成像(color doppler flow imaging, CDFI)顯示6例睪丸內血流減少，11例明顯減少，52例未見血流信號。有19例患者在外院診斷為急性睪丸附睪炎或腹股溝疝等疾病，經抗感染或保守治療效果不佳，來我院后經超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內無血流通過或血供明顯減少，疑為睪丸扭轉。

1.4治療方法和隨訪

本組67例病例行手術探查，將睪丸復位后，以熱鹽水紗布包裹15 min促進血液循環(huán)恢復，觀察睪丸色澤變化。睪丸血液循環(huán)恢復良好，色澤轉潤，可予以保留；如顏色無變化，則根據(jù)Arda等[1]的“三級評分系統(tǒng)”決定是否保留，即切開睪丸達髓質，觀察切面動脈血滲出情況，Ⅰ級：立即出現(xiàn)滲血；Ⅱ級：10 min內出現(xiàn)滲血；Ⅲ級：10 min內不出現(xiàn)滲血。Arda分級評分Ⅲ級睪丸予以切除，Ⅰ級Ⅱ級保留睪丸行復位固定術。另2例患者本人及家屬拒絕手術探查。

術后隨訪至2017年8月，隨訪時間5個月～6年。了解保留患側睪丸有無出現(xiàn)萎縮；睪丸切除者超聲檢查健側睪丸形態(tài)和血供有無變化。另血清睪酮水平結果亦納入隨訪內容。

2 結果

67例患者術中探查均可見扭轉睪丸顏色呈暗紅至烏黑色，睪丸、精索腫脹，鞘膜腔內少量混濁暗紅色液體。鞘膜內型65例，鞘膜外型2例，左側睪丸順時針方向扭轉21例，逆時針方向扭轉26例，右側睪丸順時針方向扭轉14例，逆時針方向扭轉6例，扭轉度數(shù)90～720°(其中12例≤180°，5例270°，52例≥360°)。行睪丸固定術12例，其中復位后部分恢復血供10例，2例血流未恢復但家屬強烈要求保留；行睪丸切除術55例，發(fā)病時間均超過10 h，扭轉度數(shù)均超過180°，根據(jù)Arda “三級評分系統(tǒng)”評分均為Ⅲ級，術后病檢證實睪丸缺血壞死。

術后隨訪63例，失訪6例。12例保留睪丸者，5例出現(xiàn)萎縮，扭轉時間均超過6 h，其中4例扭轉720°，1例扭轉540°；55例切除睪丸患者6例失訪，余隨訪期間未再次發(fā)生睪丸扭轉，性激素水平較同齡人無顯著差異。

3 討論

睪丸扭轉是泌尿外科急癥，發(fā)病率為1/4 000[2]，發(fā)病年齡峰值為12～18歲(青春期)，其并發(fā)癥結果非常嚴重，睪丸累計丟失率為31.9%～41.9%[3]。誤診會導致治療延誤和睪丸丟失。睪丸扭轉發(fā)病急驟，患側睪丸陰囊劇烈疼痛，亦可向下腹和會陰部放射，同時還會伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱，陰囊出現(xiàn)紅腫、壓痛。睪丸扭轉臨床表現(xiàn)與急性睪丸炎、急性附睪炎相似，極易引起誤診，故首診醫(yī)生在接診以陰囊疼痛為主訴的男性患者時，應對患者病情做全面的鑒別診斷，當發(fā)現(xiàn)陰囊壁紅腫，附睪位于腫脹睪丸的前方，即可診斷為睪丸扭轉。附睪炎時腫大的附睪位于睪丸后方，觸痛明顯，而睪丸正常。睪丸抬高試驗也有助于睪丸扭轉的鑒別診斷，患者仰臥位時輕輕抬高睪丸，急性睪丸炎及附睪炎時由于減輕了精索的張力而使疼痛得到緩解，但睪丸扭轉患者則疼痛加重。此外急性附睪炎、睪丸炎患者多為成年人，往往有發(fā)熱，尿檢可見白細胞。

彩色多普勒檢查方便快捷高效，在睪丸扭轉與其他疾病的鑒別診斷中有重要價值，有報道其敏感性及特異性可達96.8%及97.9%[4]，睪丸扭轉影像表現(xiàn)為睪丸腫大、質地不均、血流減弱或消失；而急性睪丸附睪炎多顯示為血流增加。值得注意的是，在睪丸扭轉早期或不完全扭轉時，靜脈壓力低使血管部分受壓導致回流受阻，睪丸充血腫脹，CDFI動脈血流信號減弱可能不明顯；當靜脈完全阻塞引起睪丸內壓明顯升高，動脈灌注減少，導致動脈血流信號減弱；隨著病情進展，動脈出現(xiàn)梗阻，此時CDFI顯示睪丸內血流信號消失。多普勒檢查能較準確地判斷睪丸扭轉的程度及病情發(fā)展的不同階段，為手術的選擇提供依據(jù)。對于睪丸扭轉診斷不明確的情況下行超聲造影檢查，睪丸病變區(qū)出現(xiàn)組織充盈缺損、增強強度降低或增強時間延遲等表現(xiàn)，可提高確診率。Sun等[5]報道彈性超聲成像有助于評估睪丸扭轉。本組病例多普勒檢查顯示52例無血流信號，17例血流信號減弱或明顯減弱，結合手術探查，最終保留睪丸12例(2例為患者家屬要求)，切除睪丸55例。

睪丸扭轉持續(xù)時間和扭轉程度決定睪丸損傷程度，扭轉度數(shù)越大，持續(xù)時間越長，缺血越嚴重，成功挽救概率越小。本組患者除2例拒絕手術外，均行急診手術探查，復位后血供部分恢復保留睪丸10例(2例為患者家屬要求保留)，行壞死睪丸切除55例，睪丸保留率為17.9%(12/67)，與患者睪丸扭轉持續(xù)時間過長(發(fā)病>10 h者達64例)，損傷較重(其中≥360°者達52例)有關。動物實驗表明，睪丸缺血6 h即對生精功能造成不可逆損害。有報道睪丸扭轉發(fā)病5 h內行手術復位者，睪丸挽救率為83%；5～10 h挽救率降至70%，超過10 h者只有20%[2]。急診手術是防止睪丸壞死的關鍵，睪丸扭轉一旦確診，甚至懷疑睪丸扭轉者，初期可在局麻下試行手法復位，Güne?等[6]報道基于床旁多普勒引導的睪丸扭轉手法復位的方法，但手法復位后仍有再扭轉可能。Soccorso等[7]主張確診或高度懷疑睪丸扭轉者，應立即行手術探查。手術保留睪丸的療效可通過觀察睪丸是否萎縮進行評估，但無論術中睪丸活力如何，術后都可能發(fā)生進行性萎縮，本組5例保留睪丸患者術后隨訪出現(xiàn)萎縮。有學者報道睪丸扭轉可使患側睪丸功能受損，破壞血睪屏障，能誘導抗精子抗體產生，影響健側睪丸功能[8]，因此盡早切除壞死睪丸對于健側睪丸功能保護具有積極意義。本組睪丸切除病例隨訪期間健側睪丸未見異常，性激素水平與正常同齡人相比無顯著差異。12例睪丸保留患者，隨訪期間除5例出現(xiàn)睪丸萎縮外，7例患者復查超聲睪丸體積正常、CDFI提示血供良好，性激素水平正常，其中1例已結婚已育，遠期結果尚需進一步觀察。

急診及時處理睪丸扭轉，恢復睪丸血流動力學至關重要，傳統(tǒng)麻醉方式多采用硬膜外麻醉或全麻進行手術，術前需要較全面的評估患者心肺功能，而且需要禁食水等術前準備。而選擇局麻手術的患者，術前只需簡易急診常規(guī)檢查，無需禁食水，可與手術室準備同步進行，此時爭取時間是挽回睪丸功能的關鍵，醫(yī)院應開通綠色通道，盡量減少中間環(huán)節(jié)(初診、轉診、術前準備均需要時間)。睪丸切除將會對青少年患者身心造成一定的影響，術前應和患者及家屬進行充分溝通，闡明病情和立即手術的必要性，使其對可能的手術后果有充分的認識，明確告知切除壞死睪丸和保留損傷睪丸對患者健康的影響，并簽署知情同意書；還應對青少年加強睪丸扭轉等疾病的宣傳教育，普及疾病相關知識，如發(fā)生陰囊疼痛應及時就診，避免延誤病情；其次，首診臨床醫(yī)師與超聲技師應注意睪丸扭轉與其他疾病的鑒別診斷，避免漏診、誤診，對睪丸扭轉病例做到早期準確診斷，及時治療，提高睪丸挽救率。

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Aretrospectiveanalysisofemergencytreatmentontesticulartorsionasingle-centerexperience(reportof69cases)

LiuFangning1PanFeng1WangLiang1HanXiaomin1ChenZhaohui1XingYifei1LiBing1XiaoYajun1ZhangXiaoping1

(1Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China)

Pan Feng, dr_pf@126.com

Objective: To summarize the experience of testicular torsion, which may help achieve early diagnosis and improve therapeutic effects.MethodsA retrospective analysis was performed on 69 patients with testicular torsion who had undergone emergency testicular exploration from May, 2011 to March, 2017. The age of the patients ranged from 1 to 49 years old. All the patients had unilateral torsion with 49 cases on the left side and 20 cases on the right side. The course of disease varied between 4 h to 21 d. All cases were followed up until August, 2017. Observation items included signs and symptoms of initial clinical visiting, ultrasound findings, treatment in emergency surgery, and post-operative follow-up.ResultsSixty-nine patients with testicular torsion were suspected testicular torsion by color Doppler ultrasound (CDUS). According to Arda scoring system, 55 patients received orchiectomy (orchiectomy performed on 9 cases under local anesthesia), and 12 patients received testicular fixation after testicular exploration. Two patients had no treatment due to refusing exploration. The rate of testicular retention was 17.9%. Follow-up results showed that no recurrence was found in uninjured testicles of patients receiving orchiectomy. In 12 patients receiving testicular fixation, the testicles of 5 patients (duration time more than 6 h) got atrophy during the follow-up period.ConclusionsEarly diagnosis and treatment is important for improving the survival rate of testicular torsion. Therefore, improving the knowledgment and awareness of the first attending clinician in testicluar torsion diagnosis and treatment is critical and urgent.

testicular torsion; emergency treatment; therapeutic effect evaluation; post-operative follow-up

R697

A

潘峰，dr_pf @ 126.com

2017-08-23

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.014

湖北省自然科學基金(2017CFB639); 武漢市科技計劃項目(2017060201010202)