無痛宮腔鏡電切術(shù)的臨床體會及護理對策

王 茜(南昌市第一醫(yī)院麻醉科，南昌 330008)

宮腔鏡是一項用于婦科子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)鏡，以直觀、準確的優(yōu)勢成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變等疾病的首選檢查方法[1]。以往此手術(shù)一般不需要麻醉，但由于術(shù)中擴張宮頸管、切割子宮內(nèi)膜或?qū)m腔腫物等手術(shù)刺激所帶來的不適與疼痛感，使患者不能充分配合，從而延長手術(shù)時間，增加出血量，因此需要在靜脈麻醉下完成該手術(shù)操作[2-3]。該手術(shù)的麻醉要求是安全、無痛及鎮(zhèn)靜。完成此類手術(shù)不僅需要醫(yī)生良好的手術(shù)技能，而且還需要良好的手術(shù)配合及完善的麻醉恢復(fù)期護理，才能保證患者的安全。2016年1—10月南昌市第一醫(yī)院將靜脈麻醉用于門診宮腔鏡電切手術(shù)，均取得了滿意的麻醉效果及恢復(fù)期護理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—10月來南昌市第一醫(yī)院門診靜脈麻醉下行無痛宮腔鏡電切術(shù)的患者240例，ASA分級Ⅰ—Ⅱ級，年齡25～66歲，體質(zhì)量40～78 kg。無心肺疾病史，無藥物過敏史，術(shù)前血常規(guī)、心電圖均正常。其中宮腔鏡檢查125例、黏膜下肌瘤48例、宮頸息肉39例、宮腔粘連28例、手術(shù)時間10～60 min、術(shù)中出血10～90 mL，所有患者均于術(shù)后觀察2～4 h后安全離院，均無麻醉并發(fā)癥。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，排空膀胱，術(shù)前均靜脈注射長托寧0.5 mg。入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5～2 L·min-1。開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。待患者擺好體位后，靜脈預(yù)先注射芬太尼0.05 mg和利多卡因20 mg混合液，然后緩慢靜脈推注丙泊酚1.5 mg·kg-1，待患者入睡，睫毛反射消失時即可開始手術(shù)操作。宮腔鏡手術(shù)方法:消毒外陰、陰道，鋪無菌單，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮頸深度和方向，擴張宮頸深度和方向，擴張宮頸至大于鏡體外鏡鞘直徑半號，然后接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力至15.96～19.95 kPa，排空灌流管內(nèi)氣體后，宮腔鏡直視下按其宮頸管軸徑緩緩插入宮腔，調(diào)整液體流量，使宮腔達到所需壓力，宮腔擴展即可看清宮腔和宮頸管，先檢查宮腔底和前、后、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口，注意宮腔形態(tài)，有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要時行組織檢查，最后緩慢退出鏡體，并檢查宮頸內(nèi)口和宮頸管。術(shù)中若患者出現(xiàn)肢體活動等反應(yīng)時，適量追加異丙酚；若心率低于50 次·min-1時，給予阿托品0.2～0.5 mg；若收縮壓低于術(shù)前30%或低于10.6 kPa時，給予麻黃堿5～10 mg；若SpO2低于90%時，行面罩人工輔助呼吸。手術(shù)操作結(jié)束后患者推至蘇醒室，繼續(xù)面罩吸氧至清醒。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者麻醉前、注藥后3 min、置入陰道窺器時以及術(shù)畢蘇醒時的MAP、HR、SpO2；并記錄術(shù)后喚醒時間及定向力恢復(fù)時間。術(shù)中嚴密觀察膨?qū)m液的使用量，嚴格控制膨?qū)m壓力<13.3 kPa，并及時更換膨?qū)m液以防空氣進入宮腔發(fā)生意外；嚴密監(jiān)測灌注液入量和出量的差值，防止水中毒及低鈉血癥。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及麻醉不良反應(yīng)。與麻醉前比較，注藥后3 min時MAP及HR均下降，置入陰道窺器時MAP及HR均升高(P<0.05)，SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均蘇醒及時，喚醒時間(4.3±1.1)min，定向力恢復(fù)時間(5.9±2.1)min，見表1。

表1 麻醉效果監(jiān)測情況

*P<0.05與麻醉前比較。

3 麻醉蘇醒期的護理

3.1 生命體征的監(jiān)測

術(shù)畢將患者推至蘇醒室，繼續(xù)面罩吸氧直至清醒?；颊呷胩K醒室后去枕平臥位，常規(guī)面罩吸氧，流量3～5 L·min-1，繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度；并嚴密觀察患者意識、瞳孔、自主呼吸頻率、口唇黏膜顏色、外周靜脈擴張及尿量等情況。發(fā)現(xiàn)問題及時采取急救護理措施并與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生聯(lián)系，執(zhí)行醫(yī)囑，正確使用藥物，以保證患者安全。

3.2 心理護理

手術(shù)可給患者一定的心理刺激，使其產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，不利于患者的恢復(fù)，因此，應(yīng)注意說話的語氣，告訴患者已安全順利的完成手術(shù)，同時給予安慰、鼓勵，消除其恐懼心理，取得患者的配合，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥防治及護理

3.3.1 水中毒

由于大量膨?qū)m液經(jīng)宮壁開放的血竇或血管進入體循環(huán)，導(dǎo)致血容量增多、血漿滲透壓降低及低鈉血癥，進而引起全身一系列癥狀，嚴重者可導(dǎo)致死亡，通常在手術(shù)近結(jié)束或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。由于發(fā)生率較低，術(shù)中易被忽視，然而一旦發(fā)生，病情兇險[4]。護理措施:術(shù)中嚴格控制灌注液量，準確記錄膨?qū)m液的出入量，如進液過多或疑有水中毒時，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑或靜脈滴注高滲鹽水，并根據(jù)血氣分析、水、電解質(zhì)情況調(diào)整輸液的種類。

3.3.2 空氣栓塞

空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中罕見但致命的并發(fā)癥。原因有以下幾點[5]：1)液體膨?qū)m時，在宮腔鏡插入宮頸管前未能排盡膨?qū)m輸液器內(nèi)的氣泡，使空氣逸入宮腔，或換液不及時使空氣誤入宮腔。2)膨?qū)m液在電極通電瞬間可被加熱至100 ℃，此時液體蒸發(fā)可產(chǎn)生氣泡，這些氣泡在較高的膨?qū)m壓力下可經(jīng)開放的小血管進入血循環(huán)。3)擴張宮頸管時如出現(xiàn)局部血管撕裂或手術(shù)時暴露了肌層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的血管進入血循環(huán)，尤其是患者取頭低臀高位時，更易發(fā)生。護理措施:在宮腔鏡插入宮頸前，先排空灌流管及鏡鞘中的氣體，選擇長排氣針頭插入瓶底，術(shù)中及時更換膨?qū)m液，保持灌注的連續(xù)性，防止空氣進入，避免頭低臀高位。空氣栓塞的危險隨宮腔內(nèi)壓力的增加而增加，故應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。

3.3.3 其他并發(fā)癥

術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥如子宮穿孔、宮腔出血等，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、意識障礙等異常情況及時報告醫(yī)生處理。

3.4 觀察腹痛及陰道流血情況

術(shù)后需密切觀察腹痛及陰道流血情況，如患者出現(xiàn)腹痛劇烈或陰道流血量多于月經(jīng)量，要及時報告醫(yī)師處理并注意觀察腹痛的性質(zhì)、部位、程度和伴隨癥狀，腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，慎防子宮穿孔及其他臟器損傷。

3.5 離開蘇醒室標準

患者疼痛控制完善，無惡心嘔吐及躁動，無手術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，無腹痛及陰道流血情況，Aldrete麻醉后恢復(fù)評分>8分者方可離院，否則視情況延長在蘇醒室停留時間，患者離院后若出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥須及時返院觀察。

3.6 飲食護理

靜脈麻醉后6～8 h給予流質(zhì)飲食并逐漸恢復(fù)普通飲食，高蛋白、高維生素飲食可促進宮腔受損組織恢復(fù)，鼓勵患者食用水果蔬菜，增加維生素攝入，以促進膠原蛋白的合成，減低血管壁的彈性，增加血管通透性，促進傷口愈合[6]。

4 討論

宮腔鏡技術(shù)是近年來婦科領(lǐng)域的一門新技術(shù)，通過攝像錄像系統(tǒng)直視下對宮腔疾病進行治療，具有不開腹、無切口、安全可靠、創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[7],對宮腔病變的診斷、治療具有獨特的作用。隨著醫(yī)療水平的提高，無痛宮腔鏡手術(shù)作為新型麻醉方式越來越受到歡迎。丙泊酚是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種靜脈麻醉藥，因其獨特的藥理學(xué)特點很適用于短小手術(shù)，但其鎮(zhèn)痛不完全。因此，臨床上常伍用其他鎮(zhèn)痛藥物完善麻醉效果,增強鎮(zhèn)痛,減少毒副作用。本院均于丙泊酚注射前給予0.05 mg芬太尼，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果良好。

無痛宮腔鏡手術(shù)對護理人員也提出新的考驗，首先要做好手術(shù)配合工作，對宮腔鏡手術(shù)相關(guān)護理流程及并發(fā)癥如水中毒、空氣栓塞等有深刻的認識和了解，掌握其發(fā)生原因、早期癥狀、預(yù)防措施及治療方法，以提高宮腔鏡手術(shù)的安全性；其次要有良好的心理護理，宮腔鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但同其他手術(shù)一樣，都會導(dǎo)致患者的恐懼和焦慮，因此護士要做好術(shù)前訪視和思想工作，以消除患者的心理負擔(dān)，增強患者治愈的信心；再次是交待好患者做好充分的術(shù)前準備，使患者身心各方面都處于最佳狀態(tài)；最后要做好術(shù)后恢復(fù)期的觀察護理如腹痛及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，使患者得到早期診斷和有效治療[8]。此外，護理人員必須定期進行新的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗交流，掌握最新的宮腔鏡治療圍術(shù)期護理措施，使護理達到安全、舒適、高效、滿意的目的。

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