后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果比較

李 軍，卞建強(qiáng)，鄭航，竇啟鋒(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

輸尿管結(jié)石是臨床泌尿外科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于中老年群體，且男性多于女性，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是輸尿管結(jié)石的一種特殊類型，由于結(jié)石嵌頓于輸尿管上段，常并發(fā)結(jié)石遠(yuǎn)端炎性息肉、輸尿管扭曲等，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，并導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。目前，手術(shù)仍是臨床治療輸尿管結(jié)石的主要手段之一，且隨近年微創(chuàng)理念普及與外科手術(shù)技術(shù)不斷地發(fā)展、完善，輸尿管結(jié)石治療中已有多種微創(chuàng)術(shù)式可供選擇，并以后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)2種最為常見(jiàn)，但目前臨床關(guān)于何種微創(chuàng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)統(tǒng)一定論[3]。為此，本研究選取86例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，其中后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療43例，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療43例，現(xiàn)對(duì)二者的治療效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的86例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》中輸尿管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)B超證實(shí)發(fā)生于輸尿管上段，結(jié)石以下輸尿管狹窄或扭曲；均為單側(cè)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患側(cè)腎結(jié)石，既往有后腹腔鏡手術(shù)史，合并心腦血管疾病，合并血液系統(tǒng)疾病患者。將86例患者按手術(shù)方式不同分為2組：L組43例，男32例，女11例，年齡38～74歲，平均(50.62±10.28)歲，結(jié)石直徑6～36 mm，平均(17.52±6.87)mm；T組43例，男31例，女12例，年齡37～75歲，平均(50.29±11.48)歲；結(jié)石直徑6～37 mm，平均(17.61±6.46)mm。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

L組行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。1)行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，選肋緣下端2 cm骶脊肌外緣為手術(shù)入路口，作一長(zhǎng)約1.5～2 cm縱形切口；2)將肌層及腰背筋膜以長(zhǎng)彎鉗撐開(kāi)，使用食指向前內(nèi)方推開(kāi)腹膜，對(duì)腹膜后腔進(jìn)行擴(kuò)大處理，置入自制氣囊，注入500～600 mL氣體；3)于腋中線髂前上棘上端2 cm處置入10 mm Trocar，腋前線與肋緣下端2 cm交界處置入5 mm Trocar，后于肋緣下端2 cm骶脊肌外端插入10 mm Trocar，將腹腔鏡及相應(yīng)手術(shù)器械置入；4)將腎周筋膜沿腰大肌打開(kāi)，并切開(kāi)側(cè)椎筋膜，尋找輸尿管，并將其游離至輸尿管結(jié)石段；5)于結(jié)石上方夾住輸尿管，防止結(jié)石上滑，采用超聲刀或電凝鉤將輸尿管切開(kāi)，取出結(jié)石；6)留置雙J管，對(duì)輸尿管切口間斷縫合2～3針，留置腹膜后引流管，縫合創(chuàng)口；7)術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

T組行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)。1)行氣管插管全身麻醉，取截石位，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，仔細(xì)觀察輸尿管上端結(jié)石大小及形態(tài)；2)在低壓灌注下采用鈥激光進(jìn)行碎石，使用取石籃將較大結(jié)石塊取出，其余以水流沖出；3)存在輸尿管息肉者使用鉗夾將息肉夾除，留置雙J管；4)術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定方法

1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。2)結(jié)石清除率：于術(shù)后7 d行腹部CT檢查，未見(jiàn)結(jié)石或殘留結(jié)石<3 mm為結(jié)石清除成功。3)并發(fā)癥：比較2組術(shù)后尿液外滲、發(fā)熱、肉眼血尿的發(fā)生率。4)生活質(zhì)量：術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[5]評(píng)估2組生活質(zhì)量，分值越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

與T組比較，L組手術(shù)時(shí)間顯著增加，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL術(shù)后住院時(shí)間t/dL組4383．52±12．6543．25±9．363．59±0．47T組4357．69±11．8550．23±11．543．87±0．62t9．7723．0802．360P0．0000．0030．021

2.2 結(jié)石清除率

L組術(shù)后結(jié)石清除率為100.00%(43/43)，T組為86.05%(37/43)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.479，P=0.034)。

2.3 并發(fā)癥

L組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)后3個(gè)月，L組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討論

輸尿管結(jié)石是中老年群體常見(jiàn)病與多發(fā)病，主要癥狀表現(xiàn)為絞痛性疼痛、血尿、尿痛等。該病可繼發(fā)尿路梗阻、感染、上皮損傷及癌變，嚴(yán)重雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至可引起腎功能衰竭，對(duì)患者身心健康及生命安全造成威脅，進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量，故早期行手術(shù)治療對(duì)清除結(jié)石、促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸及預(yù)后改善具有重要意義[6]。

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石較大、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，與輸尿管壁連接緊密，加之增生息肉包裹，使手術(shù)治療難度明顯增大，傳統(tǒng)體外沖擊波碎石成功率較低，結(jié)石無(wú)法完全排出，導(dǎo)致患者需接受二次手術(shù)治療，進(jìn)而增加其身心損害，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于生活質(zhì)量改善[7]。近年來(lái)，隨微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)逐漸成為臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的重要術(shù)式。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，與體外碎石比較，其可有效避免碎石效果不確定、反復(fù)多次治療等問(wèn)題，但該術(shù)式操作性較強(qiáng)，手術(shù)難度相對(duì)較大，圍手術(shù)期仍存在較高結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲及感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。加之復(fù)雜性輸尿管結(jié)石發(fā)生位置較高，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)易將結(jié)石沖入腎盂或腎盞內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石殘留，難以徹底清除結(jié)石。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)中可對(duì)輸尿管炎性息肉及瘢痕組織進(jìn)行同時(shí)處理，必要時(shí)亦可將輸尿管狹窄段切除，并行輸尿管斷端吻合，在微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)下可取得與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

本研究結(jié)果顯示，L組手術(shù)時(shí)間較T組顯著增加(P<0.05)，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較T組顯著減少(P<0.05)，結(jié)石清除率較T組顯著增加(P<0.05)，提示后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療中更具有效性與可行性。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)可將結(jié)石完整取出，故結(jié)石清除率高，且該術(shù)式可有效清除腹膜外脂肪組織，盡可能創(chuàng)造大的手術(shù)空間，有利于開(kāi)闊手術(shù)視野，提高結(jié)石清除率。手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥是影響手術(shù)質(zhì)量及患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，本研究結(jié)果顯示，L組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于T組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于T組(P<0.05)。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，由于輸尿管鏡與上段輸尿管成角相對(duì)較大，導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法有效到達(dá)結(jié)石部位，進(jìn)而影響結(jié)石清除率，加之輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出易損傷輸尿管，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)有效避免了上述問(wèn)題，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者生活質(zhì)量改善與提高。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善與提高。

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