微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)與傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療老年腰椎管狹窄的療效對比

廖振房(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518106)

腰椎管狹窄一般是由退行性病變引起的，是導(dǎo)致老年人腰腿痛的主要原因之一，隨著病程的延長，患者會逐漸出現(xiàn)單側(cè)或是雙側(cè)下肢功能障礙，不及時治療就會導(dǎo)致殘廢等嚴(yán)重后果[1-2]。傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)能有效緩解患者的神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，減輕神經(jīng)刺激癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能傷及脊柱，引起繼發(fā)性椎管狹窄、腰背酸痛等后遺癥，不利于患者生存質(zhì)量的提高[3]。微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)是近些年來應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)術(shù)式，安全性高，手術(shù)創(chuàng)傷較小，本研究回顧性分析深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院60例患者的臨床資料，探索微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月至2016年5月在本院接受手術(shù)治療的60例老年腰椎管狹窄患者，排除腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎弓峽部斷裂、多階段狹窄的患者；排除有腰部手術(shù)史、腫瘤、腰部骨折史的患者。根據(jù)不同的手術(shù)方法分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組。微創(chuàng)組30例，男18例，女12例，年齡64～76歲，平均(69.1±2.5)歲；病程2～7年，平均(4.59±0.36)年；狹窄部位：L3—4 13例，L4—5 11例，L5—S1 6例。傳統(tǒng)組30例，男21例，女9例，年齡62～77歲，平均(69.7±2.8)歲；病程2～6年，平均(4.36±0.41)年；狹窄部位：L3—4 15例，L4—5 10例，L5—S1 5例。2組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

微創(chuàng)組患者實(shí)施微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)治療。患者行全身麻醉，予俯臥在腰橋上，于下腰部后正中做一約8～12 cm長的切口，切開皮膚和皮下組織，顯露出深筋膜，緊貼棘突和椎板，推開椎旁肌，將病變椎體兩側(cè)的小關(guān)節(jié)顯露在術(shù)野中，于病變椎體的兩側(cè)椎弓根置入螺釘后進(jìn)行病變椎體椎板的切除減壓，將肥厚的黃韌帶以及內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，確定硬膜囊、神經(jīng)根可以上下推動為宜，切開纖維環(huán)，用髓核鉗將病變的椎間盤組織摘除，并且用刮匙刮除椎間隙上下椎體終板，然后將切除的棘突、椎板制成小骨塊植骨，必要時還可以取髂骨植骨，置入合適的椎間融合器。

傳統(tǒng)組患者給予全椎板切除術(shù)治療，麻醉方式、手術(shù)體位與微創(chuàng)組一致，于兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達(dá)椎板外緣至關(guān)節(jié)突，然后在病變節(jié)段上下椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘，將病變間隙上位的椎體棘突、兩側(cè)上位椎板下2/3、下位椎板的上1/3以及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的1/3切除，接著進(jìn)行肥厚黃韌帶的清除，并且沿著神經(jīng)根進(jìn)行潛行減壓，擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，進(jìn)行常規(guī)椎間融合和椎弓根內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間以及患者的腰椎功能指標(biāo)[于治療前、治療3個月時評估患者的Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)、下腰痛評分(JOA)]。于術(shù)后12個月通過攝腰椎X線觀察患者的椎間融合情況，采用Bridwell法進(jìn)行椎間融合等級的評估：Ⅰ級，植骨塊融合重塑完全，且骨小梁存在；Ⅱ級，植骨塊完整，骨塊的重塑不完全，但無透亮區(qū)；Ⅲ級，植骨塊完整，骨塊的重塑不完全，骨塊上方或是下方存在潛在的透光區(qū)；Ⅳ級，植骨塊出現(xiàn)塌陷、吸收現(xiàn)象，無骨性愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，等級資料比較采用Ridit檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間比較

2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組(均P<0.01)。見表1。

組別n手術(shù)時間t/min術(shù)中出血量V/mL術(shù)后引流量V/mL住院時間t/d微創(chuàng)組30156．9±26．5176．5±43．6132．9±16．89．57±1．24傳統(tǒng)組30155．6±24．3318．5±67．2193．5±21．415．67±2．35t0．1989．70912．20012．574P>0．05<0．01<0．01<0．01

2.2 2組腰椎功能指標(biāo)比較

治療前2組ODI指數(shù)和JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療3個月后2組ODI指數(shù)均明顯降低，JOA評分顯著升高(均P<0.01)。治療3個月后微創(chuàng)組ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)組，JOA評分高于傳統(tǒng)組(均P<0.01)。見表2。

組別nODI指數(shù)JOA評分/分治療前治療3個月治療前治療3個月微創(chuàng)組3071．0±15．415．4±2．1?3．89±0．6512．05±1．23?傳統(tǒng)組3070．4±14．624．3±3．6?3．75±0．589．48±0．89?t0．15511．6960．8809．272P>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.01與治療前比較。

2.3 2組腰椎植骨融合等級比較

術(shù)后12個月2組腰椎植骨融合等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.701，P>0.05)，見表3。

表3 2組腰椎植骨融合等級比較

3 討論

腰椎管狹窄是在多種因素綜合作用下出現(xiàn)的腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩的結(jié)構(gòu)和容積異?，F(xiàn)象，管腔內(nèi)徑狹窄，從而導(dǎo)致神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受到壓迫，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，主要癥狀為腰腿痛和間歇性跛行[4]。腰椎管狹窄常見于50歲以上的人群，發(fā)病較為隱匿，且發(fā)展緩慢，多數(shù)患者有腰背疼痛史，隨著病情的進(jìn)展疼痛位置會從腰背部逐漸下移到小腿，并且伴有局部的感覺異常、麻木感等[5]。腰椎管狹窄的范圍一般位于腰椎椎間隙、椎板間隙對應(yīng)的區(qū)域，而椎體后緣、椎板對應(yīng)區(qū)域則并不狹窄。而傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)則在解除椎間隙狹窄的基礎(chǔ)上切除了較多的棘突和椎板，對于無需減壓的區(qū)域也進(jìn)行了減壓，而多余切除的棘突、椎板則對于腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響，因而對患者造成較大創(chuàng)傷，不利于患者腰椎功能恢復(fù)[6]。

微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)則經(jīng)過術(shù)前的MRI、CT等檢查明確椎管狹窄、神經(jīng)受壓的部位、程度等，然后結(jié)合患者的體格檢查結(jié)果等明確減壓范圍，術(shù)中將大部分內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、肥厚黃韌帶切除，從而確保受累的硬膜、神經(jīng)根可以自如的上下移動，達(dá)到滿意的減壓效果[7-8]。在腰椎的穩(wěn)定性上，結(jié)合Denis三柱理論，人體椎弓后側(cè)的部分缺失就會引起腰椎的不穩(wěn)，嚴(yán)重的會滑脫。由此可見腰椎的后部結(jié)構(gòu)完整對于維持腰椎穩(wěn)定性起到關(guān)鍵性作用，一旦切除很可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，而全椎板切除術(shù)患者的椎板切除范圍大，術(shù)后容易出現(xiàn)腰椎滑脫。而且全椎板切除術(shù)后因廣泛暴露、血腫機(jī)化、異常骨化合粘連等反應(yīng)會導(dǎo)致致密瘢痕組織出現(xiàn)，而致密瘢痕組織會牽拉硬脊膜和神經(jīng)根，甚至形成纖維束帶卡壓神經(jīng)根。微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)則最大程度地保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)，有助于保證腰椎的穩(wěn)定性，利于術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)組患者術(shù)后3個月的腰椎功能ODI指數(shù)顯著低于傳統(tǒng)組，且下腰痛JOA評分高于傳統(tǒng)組。植骨融合是預(yù)防腰椎不穩(wěn)的重要措施，同時也是糾正腰椎異常負(fù)荷承載方式的有效方法，植骨融合能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，維持椎間隙的高度，預(yù)防繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄發(fā)生，恢復(fù)正常的椎管形態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)癥狀的緩解，患者術(shù)后可以早期下床活動，利于腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組，提示微創(chuàng)術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較小。在術(shù)后12個月2組腰椎植骨融合等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)治療老年腰椎管狹窄對患者創(chuàng)傷較小，利于維持腰椎的穩(wěn)定性，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

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