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    機(jī)器人胃切除術(shù)與腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌近期療效的Meta分析

    2017-03-08 01:51:48樓茜潔劉芳騰羅洪亮南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室胃腸外科南昌330006
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2017年11期
    關(guān)鍵詞:胃癌腹腔鏡手術(shù)

    樓茜潔,劉芳騰,潘 華,邱 鋮,黃 俊,羅洪亮(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院.手術(shù)室; .胃腸外科,南昌 330006)

    胃癌是我國最常見的惡性腫瘤疾病之一,其發(fā)病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中分別位居第4位和第2位,嚴(yán)重危害人類的生命健康[1-2]。目前,外科手術(shù)仍是目前治療胃癌最有效的方法。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,胃癌根治手術(shù)已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)普及。腹腔鏡胃切除術(shù)(LG)是目前治療胃癌應(yīng)用最多的手術(shù)方式,已被證實(shí)比開腹手術(shù)具有更好的近期療效[3-4]。然而,LG存在一些缺陷,如顯示界面為二維成像、手術(shù)器械操作靈活性較差、有效操作范圍有限等。自從2001年Giulianotti實(shí)施第1例機(jī)器人胃切除術(shù)(RG)以來,有關(guān)RG的病例陸續(xù)有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道。由于相關(guān)研究樣本量較小,對于RG能否取得與LG相當(dāng)或更好的手術(shù)療效問題仍需進(jìn)一步研究來確認(rèn)。本文收集了2004年7月至2015年7月公開發(fā)表的中、英文全文文獻(xiàn),通過薈萃分析方法系統(tǒng)評價RG在治療胃癌方面的有效性、安全性和近期療效,以期為臨床治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    檢索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library、SPRINGER以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)研究RG和LG治療胃癌的文獻(xiàn),時間為2004年7月至2017年1月,英文檢索詞為“robotic OR robot OR da vinci”“l(fā)aparoscopic OR laparoscopic”“gastrectomy”“cancer OR carcinoma”,中文檢索詞為“腹腔鏡”“機(jī)器人OR達(dá)芬奇”“胃切除術(shù)”,并通過人工檢索等方法進(jìn)一步拓寬檢索范圍,瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)的摘要及參考文獻(xiàn),保證文獻(xiàn)的查全率。

    1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    1)2004年7月至2017年1月公開發(fā)表的研究RG與LG手術(shù)的中文和英文文獻(xiàn);2)所有樣本病理組織學(xué)為胃癌;3)文獻(xiàn)包含評價指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)及原始的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、優(yōu)勢比值;4)同一作者的文獻(xiàn),選取質(zhì)量更高的研究。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    1)研究只包含RG或LG一種手術(shù)療效的文獻(xiàn);2)文獻(xiàn)中含有非胃癌或非原發(fā)性胃癌的病例;3)數(shù)據(jù)太少或者描述不祥的文獻(xiàn);4)文獻(xiàn)為病例報(bào)道、綜述或評論。

    1.3 文獻(xiàn)信息提取及質(zhì)量評價

    1.3.1 信息提取

    由2位研究組的成員根據(jù)統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行信息數(shù)據(jù)提取。對于有爭議的問題,通過共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的信息數(shù)據(jù)包括第1作者、發(fā)表時間、國家、病例年限、病例數(shù)、研究樣本量、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、近和遠(yuǎn)端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥(包括吻合口瘺、腸梗阻、胃腸排空障礙、肺部感染等)。

    1.3.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

    對于非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)的研究文獻(xiàn),通過Kim等[7]方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。評價指標(biāo)共計(jì)3方面9項(xiàng),即研究設(shè)計(jì)(包括是否隨機(jī)、是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)、研究樣本總量是否≥100例)、組間可比性(包括性別、年齡、腫瘤部位、大小及危險度)以及結(jié)果評估(是否描述淋巴結(jié)清掃數(shù)目)。所納入的研究若滿足以上指標(biāo)1項(xiàng)則計(jì)1分,否則計(jì)0分;如納入文獻(xiàn)所獲分?jǐn)?shù)≥6分,則表示該文獻(xiàn)質(zhì)量好。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)進(jìn)行Meta分析。對無明顯異型性(I2≤50%)的數(shù)據(jù)和存在異型性(I2>50%)的數(shù)據(jù),分別采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)和隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量;對二分類變量資料和連續(xù)變量資料分別采用比值比和加權(quán)均數(shù)差值合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量,各效應(yīng)量均以95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 納入文獻(xiàn)信息情況

    依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)全文篩選后,共入選22篇文獻(xiàn),共計(jì)7252例患者進(jìn)入薈萃分析,其中RG組2111例,LG組5141例。入選文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥6分。納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評價見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評價

    Ⅰ為是否隨機(jī)對照研究,Ⅱ?yàn)槭欠窬哂屑{入標(biāo)準(zhǔn),Ⅲ為總樣本量是否>100 例;a 為性別,b 為年齡,c 為體質(zhì)指數(shù)(BMI),d 為腫瘤部位,e 為腫瘤分期。

    2.2 納入研究的Meta分析結(jié)果

    2.2.1 2組手術(shù)時間的比較

    22篇文獻(xiàn)中的21篇文獻(xiàn)對手術(shù)時間進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=90%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG 組手術(shù)時間更長(WMD=41.04,95%CI31.68~50.39,P<0.01)。見圖1。

    圖1 2組手術(shù)時間的Meta分析結(jié)果

    2.2.2 2組術(shù)中出血量的比較

    22篇文獻(xiàn)中的19篇文獻(xiàn)對術(shù)中出血量進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=93%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組術(shù)中出血量更少(WMD=-36.20,95%CI-49.65~-22.75,P<0.01)。見圖2。

    圖2 2組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果

    2.2.3 2組近端切緣距離的比較

    22篇文獻(xiàn)中的11篇文獻(xiàn)對近端切緣距離進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,RG組近端切緣距離與LG組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.10,95%CI-0.03~-0.24,P>0.05)。見圖3。

    圖3 2組近端切緣距離的Meta分析結(jié)果

    2.2.4 2組遠(yuǎn)端切緣距離的比較

    22篇文獻(xiàn)中的10 篇文獻(xiàn)對遠(yuǎn)端切緣距離進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=84%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,LG組遠(yuǎn)端切緣距離與RG組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.22,95%CI-0.28~-0.71,P>0.05)。見圖4。

    圖4 2組遠(yuǎn)端切緣距離的Meta分析結(jié)果

    2.2.5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

    22篇文獻(xiàn)中的19篇文獻(xiàn)對淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=47%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(WMD=1.89,95%CI1.28~2.49,P<0.01)。見圖5。

    圖5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的Meta分析結(jié)果

    2.2.6 2組術(shù)后首次排氣時間的比較

    22篇文獻(xiàn)中的10篇文獻(xiàn)對術(shù)后首次排氣時間進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組術(shù)后首次排氣時間更短(WMD=-0.27,95%CI-0.36~-0.18,P<0.01)。見圖6。

    2.2.7 2組術(shù)后首次進(jìn)食時間的比較

    22篇文獻(xiàn)中的9篇文獻(xiàn)對術(shù)后首次進(jìn)食時間進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組術(shù)后首次進(jìn)食時間明顯更早(WMD=-0.24,95%CI-0.35~-0.13,P<0.01)。見圖7。

    2.2.8 2組術(shù)后住院時間的比較

    22篇文獻(xiàn)中的20篇文獻(xiàn)對術(shù)后住院時間進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=64%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組術(shù)后住院時間更短(WMD=-0.74,95%CI-1.11~-0.36,P<0.01)。見圖8。

    圖6 2組術(shù)后首次排氣時間的Meta分析結(jié)果

    圖7 2組術(shù)后首次進(jìn)食時間的Meta分析結(jié)果

    圖8 2組術(shù)后住院時間的Meta分析結(jié)果

    2.2.9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    22篇文獻(xiàn)均對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,RG組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與LG組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.96,95%CI0.81~1.15,P>0.05)。見圖9。

    圖9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

    3 討論

    機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù),目前已被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療的多個領(lǐng)域,而對比機(jī)器人系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌療效方面一直是該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究在廣泛臨床研究的基礎(chǔ)上,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法,綜合分析近11年已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),對RG治療胃癌的近期療效作出較客觀、全面的評估。雖然目前該領(lǐng)域的研究報(bào)道逐漸增多,但多為回顧性研究,且文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊。對于RG的長期療效問題的研究仍較少,今后更高質(zhì)量的大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)仍是必需的。

    本Meta分析結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更少(均P<0.01)。對于RG手術(shù)時間更長的原因主要有:1)機(jī)器人系統(tǒng)需要較長的時間去額外調(diào)試器械,從而導(dǎo)致總體手術(shù)時間延長;2)機(jī)器人手術(shù)作為一種近年來的新興技術(shù),大多數(shù)外科醫(yī)師尚需較長時間的訓(xùn)煉,才能達(dá)到熟練操作的水平。由此可見,隨著機(jī)器人操作系統(tǒng)的不斷技術(shù)改良,以及外科醫(yī)師機(jī)器人手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累,RG手術(shù)時間將會縮短。對于RG術(shù)中出血量更少的原因有:1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種良好穩(wěn)定的三維操作視野的手術(shù)平臺,顯示畫面立體清晰、不顫動,使手術(shù)操作更為靈活;2)高倍放大的操作視野能更準(zhǔn)確顯示較小的解剖結(jié)構(gòu),增加解剖的層次感,進(jìn)而避免血管等組織損傷。

    本Meta分析結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(P<0.01)。機(jī)器人胃切除術(shù)由于比腹腔鏡具有更好的手術(shù)視野以及高仿真手腕的靈活操作,可獲得更多的浸潤性淋巴結(jié),這對于以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑的胃癌而言,淋巴結(jié)獲取數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān),因而顯示出RG可能具有更好的腫瘤根治優(yōu)勢。

    RG不僅在手術(shù)安全、有效方面顯示出一定的優(yōu)勢,在術(shù)后恢復(fù)方面也具有優(yōu)勢。本Meta分析結(jié)果顯示,與LG組比較,RG組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短(均P<0.01);2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示RG并不會提高患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,其有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

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