單孔與三孔全胸腔鏡解剖性肺葉切除治療早期肺癌的效果比較

黃 鎮(zhèn)，沈國義，黃榮智，沈榮強，高建利，楊毓靈，田欽勇(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院胸心外科，福建 漳州 363000)

外科手術(shù)是治療早期非小細胞肺癌的主要方法,目前全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已發(fā)展成熟，其安全、可行，在遠期生存率上不劣于開放手術(shù)。其定義為使用2～4個經(jīng)肋間隙孔道，不撐開肋骨的解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著外科技術(shù)水平的提高和器械的進展，腔鏡解剖性肺葉切除作為安全、有效的外科手段已逐步替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。但目前在切口數(shù)量的選擇上還存在爭議，而且單孔胸腔鏡下肺葉切除也尚未普及，隨著腔鏡器械的改良、手術(shù)技術(shù)的進步和微創(chuàng)理念的更新，胸腔鏡已由傳統(tǒng)的3～4個切口逐步縮減為單操作孔，直至單孔。為此，本研究對單孔與三孔全胸腔鏡解剖性肺葉切除(VATS)治療早期肺癌的效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2016年9月在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院行胸腔鏡治療的早期原發(fā)性肺癌患者120例，病例納入標準：1)確診為原發(fā)性肺癌的Ⅰ—Ⅱ期患者；2)行全胸腔鏡解剖性肺葉切除；3)無嚴重的心肺功能障礙病史，能耐受全身麻醉手術(shù)。排除標準：既往有開胸手術(shù)或接受放化療后手術(shù)或有嚴重心肝肺腎等系統(tǒng)疾病及遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式不同，將120例患者分為試驗組與對照組，每組60例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

試驗組行單孔VATS術(shù)：患者雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°臥位，主刀和扶鏡手位于患者腹側(cè)。切口選于腋前線和腋中線之間第5肋間長約4.0 cm,置入切口保護套。未用器械撐開肋骨，storz 10 mm 30°胸腔鏡操作探查胸腔。同一切口置入細長的彎曲的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、彎頭的吸引器及可彎頭切割縫合器等專門為單孔手術(shù)設(shè)計的器械。術(shù)前病理明確者直接行肺葉切除，未明確者先行楔形切除，待術(shù)中快速冰凍病理確診后，予以解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉切除依據(jù)肺葉部位、腫瘤情況及肺裂發(fā)育狀況切除順序不同。常規(guī)電凝勾或超聲刀游離胸腔粘連，并完全打開肺門周圍胸膜，肺間裂發(fā)育完全者可先處理動脈，若肺裂發(fā)育不全者可單向式依次處理肺血管及支氣管，最后再肺裂。若直線切割器置入角度不理想，不要強行通過，否則可能導致不可控制的出血，可選擇hemolock或結(jié)扎。上葉肺動脈前干常被上肺靜脈阻擋，在單孔視野條件下分離和切割肺動脈前干更方便?？上葦喾蝿用}前干后，再處理上肺靜脈更方便。系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，右側(cè)第2、3、4、5、7、8、9、10、11組，左側(cè)第5、6、7、8、9、10、11組。根據(jù)切除肺葉不同及患者肺的質(zhì)量評估選擇放置胸管根數(shù)及位置，一般放置1條引流管于切口上緣。

對照組行三孔VATS術(shù)：觀察孔選擇在腋中線第7或第8肋間1 cm切口，副操作孔在腋后線同一肋間或下一肋間，長約2 cm；主操作孔于腋前線第4或第5肋間，長約2～4 cm，其余操作同試驗組。

1.3 觀察指標

比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)與站數(shù)、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法[1](vision analogue score,VAS),于術(shù)后24 h及1個月分別由患者盲法劃線測量并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)與站數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間均較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標比較

3 討論

3.1 單孔胸腔鏡的發(fā)展及適應證

單孔胸腔鏡的歷史可追溯到2004年Rocco等[2]報道單孔胸腔鏡技術(shù)應用于肺楔形切除，但尚未涉及肺葉切除。2012年Gonzalezrivas等[3]進一步發(fā)展了單孔胸腔鏡技術(shù)，報道了較大規(guī)模的單孔胸腔鏡肺葉切除數(shù)據(jù)。隨著越來越多經(jīng)驗的積累，單孔胸腔鏡肺葉切除在越來越多的部位開展。由于單孔胸腔鏡是通過矢狀面，眼手在同一平面操作，類似于開放手術(shù)的層面，因此，既往無傳統(tǒng)胸腔鏡操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)師也可以由開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直接成功過渡到單孔肺葉切除，比三孔全腔鏡更容易學習。具備單操作孔全腔鏡肺葉切除和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師更容易掌握單孔肺葉切除技術(shù)。目前眾多研究[4-10]表明單孔手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求，也并不會增加圍手術(shù)期死亡率。雖然單孔胸腔鏡肺葉切除有優(yōu)勢，但目前只是傳統(tǒng)胸腔鏡的發(fā)展和補充，不可能完全取代傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除，其適應證和禁忌證也類似于傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除技術(shù)。

3.2 單孔與傳統(tǒng)三孔的優(yōu)勢與劣勢

Gonzalez等[11]報道的大規(guī)模單孔肺葉切除顯示單孔與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除比較并不增加手術(shù)時間、出血、手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，清掃淋巴結(jié)個數(shù)也無差異。本研究試驗組在手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面和對照組相似，2組在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上亦無明顯差異，提示單孔和傳統(tǒng)三孔一樣能夠勝任肺癌根治術(shù)且未增加圍手術(shù)期風險。單孔的優(yōu)勢在于術(shù)后疼痛減輕，Mcelnay等[12]報道,單孔胸腔鏡肺葉切除僅影響1個肋間，使用切口保護套而非Trocar，減少肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛、胸壁感覺異常比傳統(tǒng)三孔要減輕。本研究結(jié)果也顯示單孔法術(shù)后疼痛的視覺模擬評分較低，疼痛明顯減低，術(shù)后傷口疼痛的主要原因來源于腔鏡孔及輔助操作孔。單孔的劣勢在于所有器械經(jīng)由一個孔道進出易相互干擾，器械投射至胸腔內(nèi)的操作平面較小，手術(shù)者需經(jīng)歷一定的適應和調(diào)整期，需要較高的手術(shù)技巧要求及一定的學習周期方可掌握[13]。

3.3 筆者對單孔VATS術(shù)的體會

1)選擇合適的切口位置對于單孔操作至關(guān)重要。切口最好與切除靶區(qū)肺葉保持一定距離，使操作支點移到胸腔內(nèi)，從而便于展開細長有弧度的雙關(guān)節(jié)器械和可彎頭的直線切割器，避免器械在胸腔外的互相干擾。掌握左右手交叉操作技術(shù)亦可以減少干擾。筆者通常選擇第5肋間，腋前線和腋中線之間，切口長約4 cm左右，置入切口保護套可以最大程度撐開肋間。

2)肺的充分暴露是手術(shù)安全的保障。通過雙關(guān)節(jié)器械牽拉或“粽子”推開肺葉暴露出操作平面，由于受視野及角度限制，若直線切割器置入角度不理想，不要強行通過，否則可能導致不可控制的出血，可選擇hemolock或結(jié)扎。游離肺血管時，盡量向遠端游離，使間隙較大便于通過切割縫合器。上葉肺動脈前干在單孔視野下常被上肺靜脈阻擋，可先斷肺動脈前干后，再處理上肺靜脈更方便。打開前葉間裂有助于直線切割器通過肺靜脈，特別是在中葉肺切除時。另外根據(jù)手術(shù)步驟改變手術(shù)床角度有助于充分顯露，比如在清掃7組淋巴結(jié)時，頭高腳低前傾位的位置有利充分顯露隆凸下和氣管旁區(qū)域。

3)縱隔淋巴結(jié)徹底系統(tǒng)性清掃是單孔胸腔鏡肺葉切除的難點之一。將胸腔鏡置于切口上方，頭高腳低前傾位有利充分顯露隆凸下和氣管旁區(qū)域，肺葉切除前清掃隆突下淋巴結(jié)有利于肺的牽拉暴露。R2、R4淋巴結(jié)清掃時，充分打開奇靜脈下方及上緣的胸膜，通過吸引器挑起奇靜脈弓，充分游離奇靜脈下方淋巴結(jié)，再與奇靜脈上方、腔靜脈外側(cè)緣和迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)作三角形切開，沿氣管和主動脈表面清掃，盡量用吸引器挑起淋巴結(jié)，避免鉗夾淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)破裂及出血。

綜上所述，單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除有其優(yōu)勢，因此隨著外科器械的發(fā)展及操作技巧的進步，將會在越來越多的中心開展并被越來越多的外科醫(yī)師所接受和掌握。但是，能否大規(guī)模開展尚需要有前瞻隨機多中心臨床研究來驗證手術(shù)安全性以及中遠期療效。

[1] Duncan J A,Bond J S,Mason T，et al.Visual analogue scale scoring and ranking:a suitable and sensitive method for assessing scar quality[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(4):909-918.

[2] Rocco G,Martinucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

[3] Gonzalezrivas D,Fernandez R,Torre M D L,et al.Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J].Multimed Man Cardiothorac Surg,2012,2012:mms007.

[4] Lin Z,Xi J,Xu S,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery lobectomy in semiprone position:primary experience of 105 cases[J].J Thorac Dis,2016,7(12):2389-2395.

[5] Mu J W,Gao S G,Qi X,et al.A matched comparison study of uniportal versus triportal thoracoscopic lobectomy and sublobectomy for early-stage nonsmall cell lung cancer[J].Chin Med J,2015,128(20):2731-2735.

[6] Akter F,Routledge T,Toufektzian L,et al.In minor and major thoracic procedures is uniport superior to multiport video-assisted thoracoscopic surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(4):550-555.

[7] Gonzalezrivas D,Fieira E,Delgado M,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections[J].J Thorac Dis,2014,6(6):674-681.

[8] 王光鎖,王正.單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應用進展[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(4):252-255.

[9] 車國衛(wèi),劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應用的現(xiàn)狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

[10] 張海,吳昊,牟志民,等.單孔與三孔法電視胸腔鏡治療原發(fā)性肺癌效果的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):346-351.

[11] Gonzalez Rivas D,Paradela M,Fernandez R,et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy:two years of experience[J].Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432 .

[12] Mcelnay P J,Molyneux M,Krishnadas R,et al.Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy:an observation study[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(5):912-915.

[13] Song I H,Lee S Y,Lee S J.Can single-incision thoracoscopic surgery using a wound protector be used as a first-line approach for the surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax? A comparison with three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Gen Thorac Cardiovas Surg,2015,63(5):284-289.