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    雙胞胎同患胃壁肌層缺損合并腸旋轉(zhuǎn)不良一例

    2017-03-08 20:51:39顧春暉陳衛(wèi)兵張豐年丁利紅

    顧春暉,陳衛(wèi)兵,張豐年,丁利紅

    (揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院,江蘇 淮安 223002)

    1 病例分析

    該雙胎系G4P2孕33+6周因“雙胎、妊娠合并甲狀腺功能減退、陰道出血三天”外院行剖宮產(chǎn)分娩。第二天起均出現(xiàn)腹脹,先后查腹部立位片均提示氣腹,先后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院新生兒科進(jìn)一步治療。入院后請外科會(huì)診考慮患兒消化道穿孔,后立即予急診手術(shù),雙胎之小手術(shù)中探查后見距胃大彎處有一長約8 cm缺損,邊緣壞死不規(guī)則,修剪邊緣,切除缺乏肌層的胃壁,5-0PDS修補(bǔ)胃壁肌層及粘膜層。術(shù)后今營養(yǎng)支持及抗感染等綜合治療患兒恢復(fù)良好,術(shù)后兩周上消化道造影為提示明顯異常,予經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后隨訪一年,患兒現(xiàn)生長發(fā)育良好。雙胎之大手術(shù)探查,見腹腔較多草綠色液體,吸引清除液體,探查后見距胃大彎處有一長約8 cm缺損,同時(shí)發(fā)現(xiàn)中腸扭轉(zhuǎn)270°,予以復(fù)位。胃缺損邊緣壞死不規(guī)則,修剪邊緣,切除缺乏肌層的胃壁,5-0PDS修補(bǔ)胃壁肌層及粘膜層。予以松解Ladd′s束帶,拉直十二指腸。切除闌尾,自十二指腸起始部依次整復(fù)腸管,將全部小腸放置右側(cè)腹部,回盲部置于左上腹部。術(shù)后今營養(yǎng)支持及抗感染等綜合治療患兒恢復(fù)良好,術(shù)后兩周上消化道造影為提示明顯異常,予經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后隨訪一年,患兒現(xiàn)生長發(fā)育良好。

    2 討 論

    先天性胃壁肌層缺損在小兒普外科中是一種很少見但嚴(yán)重危及新生兒生命的消化道疾病,病情進(jìn)展迅速,死亡率較高,在胃穿孔發(fā)生前難以確診。先天性胃壁肌層缺損的病因目前尚無明確定論,目前業(yè)界大多數(shù)傾向于以下三種學(xué)說:胚胎發(fā)育學(xué)說、胃壁局部缺血學(xué)說及胃內(nèi)壓增高學(xué)說[1]。(1)胚胎發(fā)育學(xué)說;部分學(xué)者認(rèn)為該病系由胃壁肌層在胚胎期發(fā)育形成過程中發(fā)生障礙所致。胃壁肌層發(fā)育始于胚胎早期,始于食管下端,然后漸向胃底及胃大彎部發(fā)展,約在胚胎9周時(shí)胃壁肌層首先出現(xiàn)斜肌,最后形成縱肌。在此發(fā)育過程中若出現(xiàn)發(fā)育障礙,則會(huì)造成胃壁肌層缺損。(2)局部缺血學(xué)說:有部分學(xué)者認(rèn)為,患兒如果在出生前后有缺氧病史而導(dǎo)致胃壁局部缺血,會(huì)造成胃壁血運(yùn)障礙,從而使黏膜肌層受損?;純何杆徇^度增高,或開奶過早均為該病的誘發(fā)因素,繼而會(huì)誘發(fā)胃內(nèi)壓力升高從而導(dǎo)致胃破裂[2-4]。(3)胃內(nèi)壓增高學(xué)說,Kneiszl認(rèn)為新生兒胃穿孔好發(fā)部位可能位于正常肌層發(fā)育尚未完全的薄弱間隙,此肌束間間隙位于肌束之間。在胃腔內(nèi)的高張力作用下更容易發(fā)生破裂穿孔[4]。本病例為孿生兒,手術(shù)及病理檢查均證實(shí)為胃壁肌層缺損致胃穿孔。兩患兒為剖腹產(chǎn)出生,于生后2d內(nèi)出現(xiàn)消化道穿孔征象,兩患兒穿孔均發(fā)生于胃大彎側(cè),與消化性潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎近幽門部明顯不同,這一特點(diǎn)與胃底、胃大彎最后發(fā)育形成的發(fā)育過程相符。術(shù)中見穿孔局部明顯薄弱,非正常胃壁組織,兩患兒病理均證實(shí)為胃壁肌層缺損,穿孔處胃壁主要由黏,膜、黏膜下層及漿膜層構(gòu)成,說明患兒胚胎早期胃壁已出現(xiàn)平滑肌發(fā)育障礙。且患兒B同時(shí)伴有腸旋轉(zhuǎn)不良,先天性腸旋轉(zhuǎn)不良目前病因比較明確,是由于胚胎期中腸在正常旋轉(zhuǎn)過程中發(fā)生障礙,使腸道的解剖位置發(fā)生異常,腸系膜附著不全、十二指腸受壓及中腸扭轉(zhuǎn),引起一系列的臨床癥狀[5]。鑒于以上病史,天性胃壁肌層缺損的病因更傾向于胃壁肌層發(fā)育缺陷學(xué)說,而局部缺血缺氧可能是促使本病進(jìn)一步發(fā)展的因素之一。胃壁肌層缺損診斷并不困難,綜上考慮該病如為先天性因素所致,發(fā)病時(shí)間早,此兩患兒都在在出生后2 d內(nèi)發(fā)病,診時(shí)有腹部高度膨隆、嘔吐、拒乳癥狀,腹部立位X線平片對(duì)診斷具有重要意義[6]。入院后需立即予禁食、抗休克、抗感染及胃腸減壓等治療,同時(shí)積極行術(shù)前準(zhǔn)備予急診手術(shù)。術(shù)中需徹底清除胃壁異常組織,修復(fù)胃穿孔。本病治療的關(guān)鍵是早診斷,早治療。完善的術(shù)后護(hù)理,充分胃腸外靜脈營養(yǎng),可提高手術(shù)成功率。

    [1] 李 正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2001∶12-36.

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