前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥在高齡高危患者中的預(yù)防與治療

黃輝虎 狄金明 郭曉峰 王仕欽 彭玉平 王之仕

1海南省中醫(yī)院泌尿外科 570203 ?？?2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

論 著

前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥在高齡高?；颊咧械念A(yù)防與治療

黃輝虎1狄金明2郭曉峰1王仕欽1彭玉平1王之仕1

1海南省中醫(yī)院泌尿外科 570203 ?？?中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

目的：探討高齡高?；颊咔傲邢偾谐g(shù)后并發(fā)癥的種類與防治方法。方法：回顧性分析40例接受前列腺切除術(shù)的高齡高危患者的臨床資料特點(diǎn)，對(duì)血尿、膀胱過度活動(dòng)、尿失禁、膀胱頸狹窄、下尿路感染、附睪炎、排尿困難、尿頻、逆向射精、下肢靜脈血栓、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、心功能不全等術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)合理的用藥對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的影響。結(jié)果：采用上述方法治療的40例高齡患者，均安全度過圍手術(shù)期。結(jié)論：前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥在高齡高?；颊咧惺强梢灶A(yù)防和治療的。

前列腺切除術(shù)；并發(fā)癥；高齡高危

我國(guó)人口已進(jìn)入老齡化階段，患有前列腺增生癥的高齡男性患者越來越多，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是常見的治療方法[1]。但由于患者年齡較大，易發(fā)生血尿、膀胱過度活動(dòng)、尿失禁、膀胱頸狹窄、下尿路感染、附睪炎、排尿困難、尿頻、逆向射精、下肢靜脈血栓、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、心功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。從2013年1月～2016年1月，我院對(duì)40例高齡高危的前列腺增生癥的患者實(shí)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)合理的用藥，對(duì)并發(fā)癥預(yù)防效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共包括患者40例，年齡75～90歲。均患有腦梗死、高血壓病、冠心病，有9例接受冠狀動(dòng)脈支架治療，有6例合并有慢性支氣管炎肺部感染，有25例合并有腎功能不全，有18例合并有糖尿病，有15例患有心功能不全，心律不齊，房性或室性早搏。

所有患者均長(zhǎng)期服用抗凝藥物阿司匹林，進(jìn)行性排尿困難1～5年，平均夜尿5～10次，均能獨(dú)自行走或拄拐行走，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為20～35分，生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分5～6分。尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示下尿路梗阻或合并膀胱過度活動(dòng)癥，泌尿系彩超提示膀胱剩余尿量大于80 ml，前列腺重30～100 g，或合并有膀胱結(jié)石，尿常規(guī)正?；蛱崾居心蚵犯腥?，胸片提示老年性心肺改變或合并肺部感染，心臟彩超射血分?jǐn)?shù)大于70%，心電圖提示心律不齊，房性或室性早搏，房顫。凝血時(shí)間正?；蜓娱L(zhǎng)，腎功能正?；蚰I功能不全，肝功能正常，血?dú)夥治稣；蜓醴謮浩汀Ｖ蹦c指診、前列腺特異抗原及盆腔CT均擬診為前列腺增生。

1.2 手術(shù)方法

嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，有高血壓病、冠心病、糖尿病、心功能不全、肺部感染和尿路感染的患者先請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，按照內(nèi)科指導(dǎo)進(jìn)行抗感染、降血壓、擴(kuò)冠、改善心肺腦微循環(huán)、解痙平喘、降血糖等對(duì)癥治療。留置尿管引流可使腎后性腎功能不全好轉(zhuǎn)。術(shù)前停用抗凝藥物阿司匹林藥7～10 d，代之以半衰期短的肝素至術(shù)前8 h停用。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)尿道前列腺切除，注意避免切穿前列腺外科包膜，保護(hù)精阜以下尿道避免術(shù)后尿失禁。手術(shù)時(shí)間掌握在2 h內(nèi)，超過2 h的術(shù)中據(jù)血壓情況可用速尿20 mg利尿減輕心臟負(fù)荷，術(shù)中出血較多時(shí)及時(shí)輸血，術(shù)中反復(fù)徹底止血，清除切下的組織及血凝塊。術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧，及時(shí)復(fù)查靜脈血電解質(zhì)指導(dǎo)補(bǔ)液，預(yù)防心肺功能不全；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵止痛24 h，留置F20三腔尿管術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，必要時(shí)牽拉尿管壓迫止血。每天清潔尿道外口，待尿色清后即可停止沖洗。從小劑量開始應(yīng)用肝素鈉抗凝，同時(shí)開始啟用基礎(chǔ)疾病的內(nèi)科用藥。術(shù)后留有尿管仍出現(xiàn)尿頻排尿時(shí)，及時(shí)排查尿管通暢度與膀胱活動(dòng)度。口服膽堿受體阻滯劑以通暢尿管，四磨湯或酚酞片預(yù)防便秘，定時(shí)翻身拍背減少肺部感染，及時(shí)曲膝活動(dòng)避免下肢靜脈血栓形成，根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和肝功能的結(jié)果決定是否要輸血和補(bǔ)充白蛋白。術(shù)后5～7 d拔除尿管，如出現(xiàn)尿潴留，考慮存在膀胱頸水腫或攣縮引起，給予口服鹽酸坦洛新緩釋片，嚴(yán)重時(shí)可再次留置尿管1周。對(duì)尿頻尿痛而無尿潴留者，依據(jù)藥敏結(jié)果積極進(jìn)行抗感染治療。對(duì)尿失禁患者，囑其做盆底肌功能鍛煉。囑患者多飲水，勤排尿，減少尿路感染，術(shù)后3周可適當(dāng)憋尿，可使膀胱充分充盈。

2 結(jié)果

40例患者均嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)合理的用藥及對(duì)癥治療，術(shù)后住院8～12 d，排尿基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)真性尿失禁，無下肢靜脈血栓，無肺部感染加重，無遲發(fā)性血尿，無心肺腦基礎(chǔ)疾病加重。40例患者前列腺切除術(shù)后各種并發(fā)癥得到及時(shí)合理的治療，從而安全度過圍手術(shù)期。

3 討論

目前文獻(xiàn)提及前列腺增生的病因與生活方式、年齡增長(zhǎng)、多肽類生長(zhǎng)因子以性激素作用及密切相關(guān)[2]，腺體增大使尿道彎曲、伸長(zhǎng)，相關(guān)組織受壓出現(xiàn)排尿困難、尿頻和尿流無力[3]，重癥者需采取手術(shù)治療[4]，內(nèi)鏡手術(shù)是一種侵入性的操作，無法完全避免并發(fā)癥[5]。

3.1 血尿

血尿是前列腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥，服用抗凝藥物在過去一直是手術(shù)的禁忌證，究其原因：①凝血功能障礙，合并有腦梗死、高血壓病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病的高齡高危患者常常服用抗凝藥物阿司匹林，易出現(xiàn)凝血功能障礙，口服阿司匹林0.3 g即可延長(zhǎng)出血時(shí)間，0.6 g可顯明延長(zhǎng)出血時(shí)間，需7 d后恢復(fù)正常。因此服用阿司匹林的患者術(shù)前需停用7 d以上，但患有多種基礎(chǔ)疾病的高齡高?；颊哂直匦枋褂每鼓幬?，于是我們選擇了半衰期只有2 h的抗凝藥物肝素鈉作為代替品，術(shù)前8 h停藥即可，避免了因凝血功能障礙引起的術(shù)中出血滲血不止，術(shù)后血尿，如遇到出血過多可給予及時(shí)輸血：紅細(xì)胞懸液，冷沉淀，血漿。②術(shù)中充分止血，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(汽化電切，等離子電切，經(jīng)尿道前列腺剜除)術(shù)中必需充分止血，膀胱頸切緣止血尤為重要，不能依靠術(shù)后藥物止血，術(shù)終留三腔尿管鹽水持續(xù)沖洗，保持尿管通暢，使膀胱處于空虛狀態(tài)利于手術(shù)創(chuàng)面收縮易于止血，膀胱過度充盈時(shí)手術(shù)創(chuàng)面容易再次出血。對(duì)于膀胱頸的創(chuàng)面出血，采用牽拉尿管，利用尿管水囊壓迫也能起止血的療效。③術(shù)后低蛋白可延緩創(chuàng)面的愈合而致滲血，因此要及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。④減少前列腺部的擠壓：前列腺術(shù)后創(chuàng)面需3個(gè)月才能完全愈合，未愈合前擠壓會(huì)引起出血，術(shù)后多吃含粗纖維較多的食物及時(shí)預(yù)防便秘，從而可以防止因便秘引起的遲發(fā)性血尿，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免騎自行車可減少因會(huì)陰前列腺部受擠壓引起的血尿。

3.2 膀胱過度活動(dòng)

膀胱過度活動(dòng)也是前列腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，常常是由于帶尿管排尿?qū)е履蚣蹦蝾l、尿痛，出現(xiàn)此癥狀時(shí)先檢查導(dǎo)尿管是否通暢，膀胱是否充盈，若排除上述情況后應(yīng)考慮膀胱過度活動(dòng)，可給予口服膽堿受體阻滯劑如托特羅定治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用也能使膀胱過度活動(dòng)的發(fā)生率大大降低[6]。術(shù)前經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查考慮有膀胱過度活動(dòng)者，術(shù)后拔除尿管后也會(huì)出現(xiàn)尿頻，需要給予口服膽堿受體阻滯劑治療。

3.3 尿失禁

絕大部分患者前列腺切除術(shù)后拔除尿管時(shí)都有暫時(shí)性尿失禁，表現(xiàn)為尿液淋漓不盡，不能控制，和(或)伴有尿痛及血尿。其原因可能有：前列腺切除時(shí)前列腺部尿道切除，膀胱頸損傷，內(nèi)括約肌不同程度被破壞，術(shù)后控尿僅依賴外括約肌，當(dāng)外括約肌功能差時(shí)控尿能力也差，因此高齡患者發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性相對(duì)較高[7]，需要經(jīng)過盆底肌肉功能鍛煉后得到恢復(fù)(囑患者每日做提肛運(yùn)動(dòng)30～50次)[8]。提肛運(yùn)動(dòng)不僅能鍛煉骨盆底的肌肉軟組織，且能讓盆骨穴位得到按摩，可改善尿頻、尿失禁；尤其是提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)前列腺進(jìn)行軟組織部位按摩，能很好地促進(jìn)會(huì)陰部的靜脈血液回流，使前列腺充血減輕、炎癥消退[9]。當(dāng)外括約肌被破壞時(shí)將出現(xiàn)真性尿失禁，難以恢復(fù)。因此術(shù)中不能損傷精阜以下尿道，避免尿道外括約肌的損傷。合并有尿路感染時(shí)也出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，注意與功能性尿失禁相鑒別，可同時(shí)給予抗感染治療。術(shù)前經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查有膀胱逼尿肌功能減弱的患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮乏力，或伴有后尿道水腫可出現(xiàn)膀胱充盈性尿失禁，需給予α1受體阻斷劑如鹽酸坦洛新緩釋片口服，可使膀胱頸后尿道松弛利于尿液的排出，必要時(shí)可留置尿管引流1周。

3.4 排尿困難

前列腺術(shù)后排尿困難原因有：膀胱頸攣縮，后尿道水腫，尿道炎性狹窄，尿道狹窄發(fā)生的原因與術(shù)前、術(shù)后留尿管、尿道感染、術(shù)中操作損傷等因素有關(guān)[10]。通常行尿道擴(kuò)張，消炎治療可好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性排尿困難多與膀胱頸和(或)尿道狹窄有關(guān)，必要時(shí)定期行尿道擴(kuò)張。術(shù)中因顧慮術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精，給予膀胱頸切開過小。術(shù)后因膀胱頸部創(chuàng)面反復(fù)感染引起膀胱頸攣縮狹窄，考慮老年人不需要生育，性需求少，膀胱頸可適當(dāng)切寬，術(shù)后及時(shí)控制尿道感染。

3.5 血栓形成

前列腺切除術(shù)后臥床時(shí)配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少(避免)肺部感染及下肢血栓形成。術(shù)后前3 d臥床時(shí)可在床上翻身拍背曲膝，術(shù)后4 d可下床活動(dòng)，術(shù)后尿管尿液清后及時(shí)使用肝素鈉抗凝，劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)尿液顏色決定劑量的加減。附睪炎常常因留尿管時(shí)間長(zhǎng)尿道逆行感染引起，因此留置尿管時(shí)間不適過長(zhǎng)，5～7 d即可，及時(shí)抗感染治療。

總之，患有腦梗死、高血壓病、冠心病等并長(zhǎng)期服用抗凝藥物如阿司匹林的高齡高危的前列腺增生癥的患者，經(jīng)過充分的術(shù)前檢查，嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)合理的用藥及對(duì)癥治療等手段，前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥在高齡高危患者中是可以預(yù)防和治療的。

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The prevention and treatment of complications after prostatectomy in aged patients

HuangHuihu1DiJinming2GuoXiaofeng1WangShiqin1PengYuping1WangZhishi1

(1Department of Urology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Hainan Province,Haikou 570203,China;2Department of Urology,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University)

Guo Xiaofeng,huadu34525@163.com

Objective:To investigate the types and prevention of postoperative complications in elderly patients subject to prostatectomy.Methods:The clinical data of 40 elderly patients undergoing prostatectomy were retrospectively analyzed.The types of postoperative complications including hematuria,overactive bladder,urinary incontinence,bladder neck stricture,urinary tract infection,epididymitis,dysuria,frequent micturition,retrograde ejaculation,lower limb venous thrombosis,lung infection,water electrolyte disorder,and cardiac function were analyzed.The effects of preoperative preparation,preoperative risk assessment,intraoperative hemostasis,postoperative close observation,and rational drug use on complications were evaluated.Results:All patients safely underwent the perioperative period.Conclusions:Complications after prostatectomy in elder patients can be prevented and treated.

prostatectomy; complication; high risk of aging

郭曉峰，huadu34525@163.com

2016-08-12

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.009