肝膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展研究

黃 寧

（廣西桂平市人民醫(yī)院普通外科，廣西 貴港 537200）

肝膽管結(jié)石也稱原發(fā)性膽管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指出現(xiàn)在肝內(nèi)膽管中的結(jié)石，即左右肝管匯合位置以上各分枝膽管中的結(jié)石，屬于膽管結(jié)石的一種類型?？珊透瓮饽懝芙Y(jié)石同時(shí)存在，也可單獨(dú)性存在。此疾病發(fā)病原因和感染膽道細(xì)菌、感染寄生蟲、膽汁滯留等存在關(guān)系[1]。另外，膽汁中含免疫蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等炎性滲出物、大分子物質(zhì)，脫落的膽汁金屬離子、真菌、上皮細(xì)胞等均對(duì)結(jié)石產(chǎn)生有促進(jìn)作用。若不及時(shí)給予相應(yīng)治療，可能會(huì)引發(fā)各類并發(fā)癥，患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]?，F(xiàn)臨床治療此疾病多采用手術(shù)方式，且具有多種性，但大部分患者接受手術(shù)治療后，存在病變殘留、膽道感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。因此，確保治療方式的有效性和安全性相當(dāng)重要。

1 肝膽管病理分型

按照肝膽管結(jié)石化學(xué)成分、病灶部位、膽管狹窄位置，以及有無(wú)合并肝外膽管結(jié)石等分型，但此類分型均無(wú)法全面描述肝膽管結(jié)石疾病的病理基本變化。有學(xué)者[3]按照肝內(nèi)結(jié)石分布在肝管與肝臟的程度狀況列出新分型方式：Ⅰ型（區(qū)域型）：結(jié)石順著肝內(nèi)膽管樹(shù)呈局限性分布，位于多個(gè)或一個(gè)肝段，常常合并病變部位狹窄或牽涉到的肝段部位發(fā)生萎縮；Ⅱ型（彌漫型）：病灶多分布在肝葉膽管兩側(cè)；E型（附加型）：并發(fā)肝外膽管結(jié)石。用此病理方式分型，對(duì)臨床應(yīng)用和推廣存在有利作用，并促進(jìn)臨床標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化治療肝膽管結(jié)石病，對(duì)疾病治療有指導(dǎo)性作用。

2 肝膽管結(jié)石外科治療方式

現(xiàn)臨床治療肝膽管結(jié)石疾病最為有效的方式則為手術(shù)，所以，治療此疾病的主要方式也為外科手術(shù)，其目的在于去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻，引流通暢，避免復(fù)發(fā)。

2.1 常規(guī)手術(shù)

現(xiàn)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)方式主要為：

（1）膽管切開(kāi)取石術(shù)

操作者在可視情況下，將膽管切開(kāi)，取出結(jié)石。李恩亮等學(xué)者[4]在研究中納入13例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，給予切開(kāi)取石術(shù)治療，治療后1例患者死亡，其余12例均康復(fù)后出院，證實(shí)了切開(kāi)取石術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)性。此方式的優(yōu)勢(shì)為操作較為簡(jiǎn)單，但單一性給予此手術(shù)治療，手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷性較大，患者需承受較大痛苦，且術(shù)后恢復(fù)速度較慢，從肝外膽管部位用器械進(jìn)行取石，結(jié)石殘留率較高。所以，建議將此手術(shù)方式聯(lián)合其他方式使用。

（2）肝葉（段）切除術(shù)

肝葉（段）切除術(shù)按照不同病灶，往往有肝左外葉切除、左半肝切除、右半肝切除等。按照結(jié)石位置和病變組織，確保其余肝功能正常的狀況下切除相應(yīng)部位。此方式的優(yōu)勢(shì)為可更為徹底的將病變組織清除，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。此手術(shù)方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作水平和醫(yī)院醫(yī)療條件方面的研究較高，一般基層醫(yī)院無(wú)法使用，特殊狀況下可聯(lián)合膽道鏡和探查術(shù)進(jìn)行取石。而肝切除術(shù)的根本目的在于去除病灶，所以，結(jié)石清除率較高。劉爽峰等學(xué)者[5]在研究中納入120例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，給予肝葉或肝段切除術(shù)治療，從對(duì)比其結(jié)石清除率、住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間，以及并發(fā)癥等方面，均證實(shí)了肝葉或肝段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)性，且P＜0.05。表明肝葉（段）切除術(shù)值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

（3）肝門膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)

臨床治療肝膽管結(jié)石疾病的難點(diǎn)在于肝膽管狹窄，所以，解決狹窄屬于取石的關(guān)鍵措施，肝段或肝葉切除可將狹窄癥狀消除。長(zhǎng)期以來(lái)，膽腸吻合術(shù)被用來(lái)切除肝外膽管病變重建、修復(fù)膽道損傷，但臨床實(shí)踐均證實(shí)，膽腸吻合術(shù)可能會(huì)引發(fā)反流性膽管炎，感染機(jī)率增大，引發(fā)疾病復(fù)發(fā)。曹輝等學(xué)者[6-7]在研究中納入30例患者分組討論，從患者結(jié)石殘留率和取凈率、并發(fā)癥復(fù)發(fā)率等方面均證實(shí)了肝門膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)的優(yōu)勢(shì)性，且P＜0.05。肝門膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)對(duì)排出結(jié)石存在有利作用，且效果較好，用空腸瓣、胃、膽囊或其他組織進(jìn)行補(bǔ)片修復(fù)，且可讓肝門膽管狹窄得到糾正。

（4）肝移植術(shù)

此手術(shù)多適用與肝膽管結(jié)石終末期患者中，如門靜脈高壓、彌漫性并發(fā)膽汁性肝硬化等。此患者因無(wú)法接受常規(guī)性手術(shù)治療，預(yù)后效果差，采用原位肝移植術(shù)治療進(jìn)行治療。潘光棟等學(xué)者[8-9]在研究中回顧分析了4例肝膽管結(jié)石終末期患者，均接受肝移植術(shù)治療，治療后4例患者均痊愈，健康存活。表明肝膽管結(jié)石終末期階段可根據(jù)患者狀況，確定手術(shù)方案，如改良背馱式肝移植技術(shù)或先轉(zhuǎn)流后游離肝臟手術(shù)，在確保治療療效的同時(shí)，可降低并發(fā)癥和術(shù)中出血量。

2.2 腹腔鏡手術(shù)

近年來(lái)，臨床廣泛采用的腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)方式之一，因醫(yī)療技術(shù)逐步發(fā)展，大部分開(kāi)放性手術(shù)逐步被腹腔鏡手術(shù)替代，腹腔鏡手術(shù)治療具有必要性趨勢(shì)。此治療方式在其腹部做三個(gè)或四個(gè)小切口，長(zhǎng)度大約為1 cm左右，再將特制管道插入，在顯示屏協(xié)助下做肝部分切除或膽管切開(kāi)取石處理。此方式切口小，患者所承受的痛苦也較小，創(chuàng)傷性小，術(shù)后愈合速度快，屬于肝膽管結(jié)石治療的理想手術(shù)之一。但因在腹腔鏡協(xié)助下進(jìn)行操作，部分操作技巧無(wú)法使用，無(wú)法將膽囊三角和肝十二指腸韌帶嚴(yán)重粘連部位顯露出，且存在腹膜炎重的患者無(wú)法接受腹腔鏡手術(shù)治療。李越華等學(xué)者[10]在報(bào)道中納入45例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分組討論后，從患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肝功能指標(biāo)、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等方面均證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)性。和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，其療效相當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)速度快，可將腹腔鏡手術(shù)方式列為肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病治療的首選方式之一。

2.3 纖維膽道鏡

臨床上主要將纖維膽道鏡用于開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)術(shù)中聯(lián)合取石，另外近年來(lái)發(fā)展較快的胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)及檢查，此儀器有光學(xué)組件，成像質(zhì)量高，帶手術(shù)和治療工作槽，且可彎曲靈活應(yīng)用，可看到肉眼無(wú)法看到的肝膽管內(nèi)部狀況。不僅可清除傳統(tǒng)手術(shù)器械無(wú)法清除的結(jié)石，且可進(jìn)行病理檢查或膽道狹窄擴(kuò)張。吳偉等學(xué)者[11]納入肝膽管結(jié)石患者300例進(jìn)行討論，區(qū)分治療方式，其中接受膽道鏡治療的200例患者，術(shù)后結(jié)石取凈率為96.6%高于單純手術(shù)取出率65%，且P＜0.05。表明應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行治療，可提升取石成功率，但需根據(jù)患者疾病狀況給予相應(yīng)安排和選擇。

3 術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留的防治

現(xiàn)臨床治療肝膽管結(jié)石疾病的外科技術(shù)不斷提升和改善，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留等癥狀仍需進(jìn)行解決[12-13]。術(shù)中，需盡量把結(jié)石取盡，并妥善處理肝膽管狹窄，術(shù)后定期給予復(fù)查，并長(zhǎng)期隨訪患者，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留癥狀，并早處理。加強(qiáng)對(duì)術(shù)中準(zhǔn)確的重視度，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)目的則為避免結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留，若出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留后，需患者病情狀況確定治療方式，如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮盲拌膽道鏡取石等。若膽管結(jié)石比竇道孔徑結(jié)石大則可給予激光碎石、液電碎石術(shù)、機(jī)械碎石等方式治療[14-15]。

4 小 結(jié)

早期給予合理的方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病，可治愈疾病，避免結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留，防治疾病發(fā)展到終末期階段。臨床治療肝膽管結(jié)石的方式具有多種性，且因近年來(lái)醫(yī)學(xué)界內(nèi)鏡技術(shù)逐步發(fā)展，治療此疾病的方案有所增多。臨床在選擇治療方案時(shí)，需充分了解患者病灶狀況和病變程度，選取創(chuàng)傷性小、療效突出、低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

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