永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的血管病變特點

梁奕，陶靜雄，李貞，石敏，周杰，杜柏林

·學(xué)術(shù)交流·

永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的血管病變特點

梁奕，陶靜雄，李貞，石敏，周杰，杜柏林

目的 探討CTA診斷永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的血管病變特點。方法 回顧性分析6例永存頸內(nèi)-基底動脈吻合患者的CTA檢查及MRI檢查資料。結(jié)果 6例患者中，4例為永存三叉動脈(PTA)，1例為永存舌下動脈(PHA)，1例為永存寰前節(jié)間動脈(PIA)。4例PTA中2例位于右側(cè)，2例位于左側(cè)，其中2例伴有近心端基底動脈和兩側(cè)椎動脈發(fā)育不良，1例伴有胚胎型左側(cè)大腦后動脈。1例PHA起始于右側(cè)頸內(nèi)動脈頸段，合并右側(cè)大腦中動脈動脈瘤，雙側(cè)椎動脈缺如。1例PIA起始于右側(cè)頸外動脈，合并右位主動脈弓、雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞、右側(cè)后交通動脈多發(fā)動脈瘤。結(jié)論 永存頸內(nèi)-基底動脈吻合屬于罕見的先天性頭頸部血管變異。PTA起源于頸內(nèi)動脈海綿竇段，穿過鞍背中線或繞過鞍背連于基底動脈。PHA起源于頸內(nèi)動脈C1段，經(jīng)擴大的舌下神經(jīng)管入顱后與基底動脈吻合。PIA起源于頸內(nèi)動脈C1段或頸外動脈，向上與椎動脈匯合后，經(jīng)枕骨大孔入顱。

永存頸內(nèi)-基底動脈吻合；永存三叉動脈；永存舌下動脈；寰前節(jié)間動脈；CTA

人類胚胎發(fā)育過程中有4條連接頸內(nèi)動脈和基底動脈的暫時性通路，分別是原始三叉動脈、原始舌下動脈、原始寰前節(jié)間動脈以及原始內(nèi)聽動脈，如果這些通路到成人還未退化則稱為永存頸內(nèi)-基底動脈吻合，屬于罕見的腦血管先天性變異[1]。本文對6例永存頸內(nèi)-基底動脈吻合患者行CTA檢查，探討其血管病變特點。以提高對此類血管變異的認識，為臨床治療決策提供有價值的影像資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 系2012年1月～2015年8月入住我院的永存頸內(nèi)-基底動脈吻合患者6例，其中男4例，女2例；年齡8～62歲，平均50.6歲。

1.2 腦血管變異情況 CTA檢查示4例永存三叉動脈(PTA)患者均為單側(cè)發(fā)生，其中右側(cè)2例，左側(cè)2例；PTA從頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出，向后繞過鞍背與基底動脈吻合，吻合位置為小腦上動脈和小腦前下動脈之間基底動脈的中上1/3處(圖1)。1例永存舌下動脈(PHA)位于右側(cè)，在右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段發(fā)出，向后內(nèi)彎曲穿過擴大的舌下神經(jīng)管，直接延續(xù)為基底動脈(圖2)。1例永存寰前節(jié)間動脈(PIA)于右側(cè)頸外動脈起始部發(fā)出，蜿蜒迂曲沿后上方走形，在C1椎體平面與右側(cè)椎動脈V3段匯合后繼續(xù)上行，經(jīng)枕骨大孔入顱，匯入基底動脈(圖3)。

1.3 永存動脈合并相關(guān)血管病變情況 4例PTA患者中有2例因三叉神經(jīng)痛就診的患者，MRI示PTA與三叉神經(jīng)半月節(jié)關(guān)系密切，腦實質(zhì)未見明顯異常；CTA示近心端基底動脈和兩側(cè)椎動脈發(fā)育不良。1例因頭痛、嘔吐入院的患者，MRI示左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死；CTA示PTA伴有胚胎型左側(cè)大腦后動脈。1例無明顯癥狀的患者，MRI提示腦白質(zhì)病變；CTA示PTA不伴有其他腦血管變異。1例PHA患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，CTA示該患者合并右側(cè)大腦中動脈M1段囊狀動脈瘤，雙側(cè)椎動脈缺如。1例PIA患者因癲癇入院，CTA示該患者合并右位主動脈弓、雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞、右側(cè)后交通動脈多發(fā)動脈瘤。

圖1 男性，62歲，右側(cè)PTA。A：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出一支異常走形血管與基底動脈相連(箭頭所指)；B：雙側(cè)大腦后動脈及小腦上動脈由PTA供血，基底動脈近心端和右側(cè)椎動脈V4段發(fā)育不良，左側(cè)椎動脈缺如；C：PTA繞過鞍背右側(cè)向后內(nèi)走形(箭頭所指)

圖2 男性，46歲，右側(cè)PHA。A：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段分出一支向上走形的異常血管，與基底動脈形成吻合(箭頭所指)，兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未見顯示；B：右側(cè)大腦中動脈M1段小囊狀動脈瘤(箭頭所指)；C：異常走形血管穿過擴大的舌下神經(jīng)管入顱(箭頭所指)

圖3 女性，8歲，右側(cè)PIA。A：右側(cè)頸外動脈起始部發(fā)出一支血管迂曲沿后上方走形(箭頭所指)，與右側(cè)椎動脈V3段匯合后匯入基底動脈；B：右側(cè)后交通動脈明顯增粗，可見多發(fā)不規(guī)則囊狀突起(箭頭所指)，雙側(cè)大腦前、中動脈均由右側(cè)后交通動脈供血；C：異常走形血管通過枕骨大孔入顱(箭頭所指)

2 討 論

在人類胚胎發(fā)育早期，顱內(nèi)主要由原始頸動脈供血，當(dāng)胚胎大小約4～5 mm時，雙側(cè)頸動脈的腹側(cè)出現(xiàn)兩條與其平行的縱行神經(jīng)動脈(LNA)。LNA不與主動脈相連，而由原始頸動脈供血，LNA與原始頸動脈間存在4支暫時的吻合動脈，從上到下分別為三叉動脈、耳動脈、舌下動脈及寰前節(jié)間動脈。在胚胎大小為5～6 mm時，2條LNA逐漸融合成基底動脈，后交通動脈逐漸形成，而三叉動脈、耳動脈及舌下動脈逐漸退化消失，但寰前節(jié)間動脈和后交通動脈會繼續(xù)從頸動脈向基底動脈供血。當(dāng)胚胎大小為7～12 mm時，椎動脈逐漸發(fā)育完成，寰前節(jié)間動脈開始退化。如果胚胎時期的這些吻合動脈沒有完成退化，則會形成永存頸內(nèi)-基底動脈吻合[1]。依據(jù)尸檢和DSA研究[2]統(tǒng)計，PTA發(fā)生率略高，約為0.1%～1.0%，絕大多為單側(cè)發(fā)生，左右比例相似；其次為PHA，發(fā)生率約為0.1%～0.25%。PIA偶見個案報道，而永存內(nèi)聽動脈(POA)則極為罕見。

永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的影像學(xué)診斷以往主要依靠DSA。隨著CTA和MRA應(yīng)用的普及，這類先天性血管變異也被更多的發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者亦有總結(jié)報道[3-4]。PTA起源于頸內(nèi)動脈海綿竇段近后膝部，在蝶鞍旁或蝶鞍內(nèi)行走，止于小腦上動脈與小腦前下動脈之間的基底動脈，本組4例符合上述特征，是影像診斷的主要依據(jù)。有學(xué)者按其走形分為外側(cè)型和內(nèi)側(cè)型[5]，外側(cè)型自海綿竇段膝部后外側(cè)壁，繞過鞍背向外迂曲走形連于基底動脈；內(nèi)側(cè)型直接后行，穿過鞍背在中線與基底動脈吻合，本組均為外側(cè)型。PHA通常起源于C1-3椎體水平頸內(nèi)動脈后側(cè)壁，經(jīng)擴大的舌下神經(jīng)管入顱，在腦干腹側(cè)與對側(cè)椎動脈吻合后匯入基底動脈，PHA常合并有同側(cè)或?qū)?cè)的椎動脈發(fā)育不良，本組1例PHA合并雙側(cè)椎動脈發(fā)育不良。PIA分為兩型：Ⅰ型起源于C2-3水平的頸內(nèi)動脈背側(cè)，向上后外側(cè)走形，不經(jīng)過頸椎的橫突孔，與椎動脈V3段匯合后，經(jīng)枕骨大孔入顱:Ⅱ型則是起源于頸外動脈，向后上方走形，在C1下方水平與椎動脈匯合，后向背側(cè)彎曲通過寰椎橫突孔進入顱內(nèi)[6]。Ⅰ型PIA和PHA均起源于頸內(nèi)動脈，不容易區(qū)分，但Ⅰ型PIA經(jīng)枕骨大孔入路，而PHA經(jīng)擴大的舌下神經(jīng)管入顱，經(jīng)過不同的顱底孔是診斷兩者重要的鑒別點。本組1例PIA為Ⅱ型，起源于頸外動脈，蜿蜒迂曲沿后上方走形，在與右側(cè)椎動脈V3段匯合后通過枕骨大孔入顱，最后匯入基底動脈。

永存頸內(nèi)-基底動脈吻合多為CTA和MRA檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。由于PTA多與三叉神經(jīng)伴行，增粗的血管易壓迫同側(cè)神經(jīng)引起疼痛或麻痹，若PTA和基底動脈吻合口較高，還有可能壓迫大腦后動脈與小腦上動脈之間的動眼神經(jīng)，引起動眼神經(jīng)麻痹[7]。本組4例外側(cè)型PTA中2例有三叉神經(jīng)痛癥狀，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)重視PTA與三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性。而PHA與舌下及舌咽神經(jīng)相連，易導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛和舌下神經(jīng)的麻痹，舌咽神經(jīng)受到PHA牽拉或擠壓還可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)頭后暈厥的癥狀[8]。永存頸內(nèi)-基底動脈吻合由于畸形血管壁中層發(fā)育的缺陷和血流動力學(xué)的改變使得腦血管病發(fā)生概率增大，常伴有顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、開窗畸形、煙霧病、海綿竇瘺等改變[9]。而當(dāng)頸內(nèi)動脈發(fā)生嚴重的狹窄或者閉塞時，永存頸內(nèi)-基底動脈吻合可以發(fā)揮溝通作用，緩解前循環(huán)供血的不足；若椎動脈發(fā)育不良時，基底動脈遠段、小腦上和大腦后動脈同樣也可以通過吻合血管得到來自頸內(nèi)動脈的供血。本組1例PIA合并雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)椎動脈通過PIA與頸內(nèi)動脈閉塞近端吻合，成為前循環(huán)的供血來源；1例PHA患者的雙側(cè)椎動脈發(fā)育不良，通過PHA由頸內(nèi)動脈向后循環(huán)供血，這2例都伴發(fā)有顱內(nèi)動脈瘤，也提示永存頸內(nèi)-基底動脈吻合可能成為動脈瘤形成的原因[10]，需注意隨訪觀察。神經(jīng)科和介入科醫(yī)生要重視永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的存在，以避免在手術(shù)中或介入治療時損傷吻合血管，造成嚴重腦缺血甚至腦梗死。

綜上所述，永存頸內(nèi)-基底動脈吻合是比較罕見的先天性發(fā)育變異。PTA起源于頸內(nèi)動脈海綿竇段，穿過鞍背中線或繞過鞍背連于基底動脈。PHA起源于頸內(nèi)動脈C1段，經(jīng)擴大的舌下神經(jīng)管入顱后與基底動脈吻合。PIA起源于頸內(nèi)動脈C1段或頸外動脈，向上與椎動脈匯合后，經(jīng)枕骨大孔入顱。

[1]Caldemeyer KS, Carrico JB, Mathews VP. The radiology and embryology of anomalous arteries of the head and neck[J]. AJR Am J Roentgenol, 1998, 170: 197.

[2]Okahara M, Kiyosue H, Mori H, et al. Anatomic variations of the cerebral arteries and their embryology: a pictorial review[J]. Eur Radiol, 2002, 12: 2548.

[3]袁飛，崔翔，劉銀社，等.永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的影像學(xué)特點及其意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29：423.

[4]趙海玲，王之平，王君松.永存頸內(nèi)-基底動脈吻合的CTA診斷[J].放射學(xué)實踐，2012，27：1065.

[5]胡錦清.持續(xù)性三叉動脈和三叉動脈動脈瘤[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊，1998，6：27.

[6]Luh GY, Dean BL, Tomsick TA, et al. The persistent fetal carotid-vertebrobasilar anastomoses[J]. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172: 1427.

[7]毛一樸，馬隆佰，黃濤.永存頸內(nèi)-基底動脈吻合血管的CTA、MRA 表現(xiàn)及臨床意義[J].實用放射學(xué)雜志，2015，31：909.

[8]陳超，劉崎，陸建平，等.永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合的三維增強磁共振血管成像顯示[J].解剖學(xué)雜志，2013，36：9, 16.

[9]趙海玲，王之平.永存三叉動脈CT血管成像表現(xiàn)及臨床意義[J].實用放射學(xué)雜志，2012，28：631, 636.

[10]Meckel S, Spittau B, Mcauliffe W. The persistent trigeminal artery: development, imaging anatomy, variants, and associated vascular pathologies[J]. Neuroradiology, 2013, 55: 5.

The characteristics in arterial lesions of persistent carotid-basilar artery anastomoses

LIANGYi，TAOJing-xiong，LIZhen，etal.

DepartmentofRadiology,GeneralHospitaloftheYangtseRiverShipping,WuhanBrainHospital,Wuhan430010,China

Objective To explore the characteristics in arterial lesions of CTA in diagnosis of persistent carotid-basilar artery anastomoses. Methods The CTA and MRI data of 6 patients with persistent carotid-basilar artery anastomoses were retrospectively analyzed. Results These 6 patients had 4 persistent trigeminal arteries (PTA), 1 persistent hypoglossal artery (PHA) and 1 proatlantal intersegmental artery (PIA). Two cases of 4 PTA were right ipsilateral, and 2 cases were left ipsilateral. The veretral artery and basilar artery caudal to the anastomosis with the trigeminal artery were hypoplastic in 2 cases, and 1 case associated with left fetaltype posterior cerebral artery. One case of PHA originated from the right carotid artery, associated with an aneurysm of right middle cerebral artery and vertebral arteries completely artopied. One case of PIA originated from the right external carotid artery, associated with fetal right aortic arch, carotid artery occlusion, multiple aneurysms of right posterior communicating artery.Conclusions Persistent carotid-basilar artery anastomoses is a rare congenital vascular variant of the head and neck. PTA originates from the cavernous segment of the internal carotid artery, through the saddle back midline or bypass the saddle back, into the basilar artery. PHA originates from C1 segment of the internal carotid artery, courses through the enlarged hypoglossal canal and is anastomosed with the basilar artery.PIA originates from C1 segment of the internal carotid artery or external carotid artery, merge the vertebral artery, then through foramen magnum cranial.

persistent carotid-basilar artery anastomoses；persistent trigeminal artery；persistent hypoglossal artery；proatlantal intersegmental artery；CTA

430010長江航運總醫(yī)院,武漢腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

杜柏林

R743.3

A

1004-1648(2017)01-0061-03

2015-12-09

2016-03-09)