中成藥在惡性腫瘤康復(fù)治療中的用藥風(fēng)險因素

郎萬吉，郎 楓，李 琳，孔樹佳，趙 丹

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650118；2.云南省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，云南 昆明 650021）

中成藥在惡性腫瘤康復(fù)治療中的用藥風(fēng)險因素

郎萬吉1，郎 楓2，李 琳1，孔樹佳1，趙 丹1

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650118；2.云南省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，云南 昆明 650021）

為了提高中成藥在腫瘤康復(fù)治療的安全性和有效性，提高患者生活質(zhì)量。分析惡性腫瘤患者應(yīng)用中成藥康復(fù)治療的風(fēng)險因素，由中成藥說明書內(nèi)容不全；非中醫(yī)藥專業(yè)醫(yī)生處方用藥；非中醫(yī)藥專業(yè)的藥師執(zhí)行醫(yī)囑；患者的依從性四個因素構(gòu)成。提出在惡性腫瘤患者用藥康復(fù)中，由醫(yī)生和中藥師組成臨床康復(fù)團隊，可降低用藥風(fēng)險。

中成藥；腫瘤康復(fù)；風(fēng)險

在惡性腫瘤治療中，由于放化療在殺滅腫瘤細胞的同時，對人體的正常細胞也造成劇烈的傷害，加上腫瘤對人體的侵蝕，使患者的機體十分虛弱，生活質(zhì)量下降。為了提高腫瘤治療效果和患者生活質(zhì)量，無論是在放化療期間或是放化療完成后，對腫瘤患者的機體康復(fù)顯得十分重要。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對康復(fù)的定義，有學(xué)者提出，癌癥康復(fù)應(yīng)貫穿于患者的診斷期、治療期、治療后的全過程[1]。中醫(yī)藥對疾病的康復(fù)，其用方可追朔至《傷寒論》[2]。在長期的腫瘤康復(fù)治療中，應(yīng)用湯劑較為麻煩，給患者服用帶來不便，中成藥成為首選。但中成藥是用固定的中藥材配方組成，其適應(yīng)證也是固定的，若藥證不符，輕則造成經(jīng)濟損失，重則發(fā)生不良反應(yīng)。另一方面，絕大部分惡性腫瘤患者放化療完成后，均在醫(yī)院門診開藥，院外執(zhí)行醫(yī)囑等因素。工作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中成藥康復(fù)治療存在下列風(fēng)險。

1 中成藥藥品說明書因素

目前中成藥藥品說明書內(nèi)容參差不齊，除中藥材組成、功能均為中醫(yī)藥的內(nèi)容外，其它如主治有的中西醫(yī)方面的內(nèi)容均有，有的僅有應(yīng)用于西醫(yī)的病名，而沒有中醫(yī)的臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)大多數(shù)標(biāo)示尚不明確，無任何提示；注意事項有的標(biāo)明，則有的是尚不明確。規(guī)格標(biāo)示混亂，形式多種多樣[3]；在58份中成藥藥品說明書的調(diào)查中，不良反應(yīng)標(biāo)注不明確占75.9%，禁忌一項標(biāo)注不明確占70.7%[4]。因此，中成藥藥品說明書項目標(biāo)示齊全率為0%[5]。實際上，中藥及中成藥應(yīng)用從古至今都有宜忌。因此，對非中醫(yī)背景的醫(yī)生和患者應(yīng)用中成藥時，療效和不良反應(yīng)均存在不確定性的應(yīng)用風(fēng)險。

2 醫(yī)生因素

非中醫(yī)背景醫(yī)師處方時，藥不對證，重病輕辨，只注重藥物主治的疾病，而缺失對疾病證候的辨證[6]。目前中成藥實際應(yīng)用有60%～70%由綜合醫(yī)院的西醫(yī)師開出[7]，醫(yī)生處方時，不分氣滯或血瘀，陽虛或陰虛等等，任何腫瘤的康復(fù)治療要么選用復(fù)方斑蝥膠囊，要么是康力欣膠囊繼續(xù)抗癌排毒，要么十一味參芪片（膠囊）、健脾益腎顆粒扶正等等不一。辨證施治是中醫(yī)的靈魂，在腫瘤康復(fù)中，長期應(yīng)用同一種中成藥容易發(fā)生對腫瘤失去控制。筆者門診接受某患者用藥咨詢，該患者患卵巢癌，放化療結(jié)束后長期服用某藥，取其破瘀消積，攻毒蝕瘡功能，致使CA153升高前來咨詢用藥，更換為具有解毒消腫功能，配合扶正的藥物后逐漸恢復(fù)至正常。另外在腫瘤康復(fù)的各個階段其證的表現(xiàn)是不同的，當(dāng)病人恢復(fù)到一定程度時，機體發(fā)生轉(zhuǎn)變而證亦發(fā)生改變。同是一類中成藥，各藥有其一定的適應(yīng)證，因而中成藥的治療用藥，辨證是前提，不辨證用藥可能會發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險。

3 藥師因素

中藥與中成藥的應(yīng)用，宋?張杲《醫(yī)說?服餌》“凡服藥，藥氣與食氣不欲相逢，食氣消則服藥，藥氣散則進食，其藥有食前食后者，皆宜審此?！敝该黠嬍撑c服藥時間應(yīng)有間隔，以避免藥食之氣“相沖”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“病在胸膈以上者，先食后服藥，病在心腹以下者，先服藥而后食，病在四肢、血脈者，宜空腹而在旦”[8]的用藥方法。在非中醫(yī)藥學(xué)的藥師群體中，執(zhí)行處方醫(yī)囑時交代時，由于沒有中醫(yī)藥學(xué)的知識，審方發(fā)藥未從中成藥應(yīng)用注意宜忌的角度去思考。如“食氣”可能會與“藥氣”相沖發(fā)生不良反應(yīng)，而有進食與服藥的間隔。依病位服藥于飯前飯后，借助于食物在胃中的停留而使藥物達到治療部位。這些中醫(yī)藥理論和用藥經(jīng)驗的總結(jié)，在執(zhí)行處方發(fā)藥時，應(yīng)作為醫(yī)囑用藥交代的補充，以提高中成藥的治療效果。而非中醫(yī)藥背景的藥師對這些中醫(yī)藥理論未學(xué)過，在調(diào)劑中成藥時難以進行符合中醫(yī)服藥法度的用藥交代，可能會帶來難以預(yù)測的風(fēng)險。

4 病人因素

病人因素比較復(fù)雜，表現(xiàn)在如下幾方面：⑴病人用藥的依從性：一方面隨著服藥時間的延長，病人執(zhí)行醫(yī)囑的依從性下降[9]；另一方面，道聽途說用藥，由于惡性腫瘤患者看到甲病人服用這種藥好，只結(jié)合自己的病種如同是乳腺癌或肺癌等，就去用甲用過的藥物，或擅自加藥[10]，而不考慮病情和個體差異。更有甚者選用草藥作為治療的補充，不考慮草藥具有潛在的嚴重后果[11]。輕則延誤病情，重則致使前期治療前功盡棄。⑵患者網(wǎng)上對號入座，不結(jié)合自身的病證表現(xiàn)和臨床實際進行康復(fù)治療，而是從網(wǎng)上或廣告中獲取用藥信息進行康復(fù)用藥，亂用藥物發(fā)生風(fēng)險。⑶患者長期要求門診醫(yī)生開具同一中成藥，而不是要求醫(yī)生依據(jù)自己的體質(zhì)改變來進行辨證選擇用中成藥，有目的地治療，長期應(yīng)用同一種中成藥，一旦產(chǎn)生耐藥或證變藥無效，患者擅自加大劑量而增加用藥風(fēng)險。

5 結(jié) 語

中成藥治病風(fēng)險的高低取決于藥證是否相應(yīng)，藥證相應(yīng)，風(fēng)險較低，藥證不符，風(fēng)險相對較高，而且有時可能危及生命。在人類的疾病譜中，惡性腫瘤治療方法與其它疾病治療方法相比，腫瘤治療無論是手術(shù)、化療或放療，其治療手段相當(dāng)激烈，目的是截斷腫塊的迅速生長惡化。對這種劇烈治療，機體的應(yīng)答，看得見的是惡心嘔吐、納差、腹瀉便秘、虛弱無力、心煩失眠、怕冷等等，看不見的是機體各種機能失衡，骨髓抑制，體內(nèi)代謝廢物和放化療毒的堆積，而放療病人還面臨急性或遲發(fā)性放射疾病的發(fā)生。因此，腫瘤侵蝕，放療、化療對患者機體基礎(chǔ)功能傷害首先易損傷胃氣[12]，致使化源缺乏，非用藥物協(xié)助康復(fù)難以達到目的。

為了降低腫瘤本身或腫瘤治療帶來的風(fēng)險，首要進行的是腫瘤康復(fù)治療，其目的是恢復(fù)患者基礎(chǔ)功能和提高生活質(zhì)量，防止腫瘤復(fù)發(fā)，其方式有生理康復(fù)、心理康復(fù)[13]。在生理康復(fù)中，患者的脾胃基礎(chǔ)功能在放化療中已經(jīng)受到極大的損害[14]，若沒有機體脾胃基礎(chǔ)功能的支持，無論是心理障礙康復(fù)或是生理功能康復(fù)，增加營養(yǎng)康復(fù)等康復(fù)手段，均收效甚微。在藥物選用時，吳楊等[15]調(diào)查腫瘤患者選用中醫(yī)藥和免疫進行康復(fù)治療占87.8%，148例癌癥康復(fù)者的存活時間平均14.99±7.09年。因中成藥這個群體對人體脾胃基礎(chǔ)生理功能治療恢復(fù)相對于西藥來說有較大的優(yōu)勢。在辨證選用，整體思維的前提下選用中成藥辨證康復(fù)治療[16]，其治療風(fēng)險較低，若藥不對證，重病輕辨地用中成藥其治療風(fēng)險將增大。

從國內(nèi)文獻報導(dǎo)來看，中成藥不良反應(yīng)無論是單位[17]或全國范圍內(nèi)[18]的發(fā)生率均呈逐年增多趨勢。為降低腫瘤臨床應(yīng)用中成藥的風(fēng)險，對中成藥的應(yīng)用有必要引入風(fēng)險管理，促進臨床合理用藥，中醫(yī)有“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病而服之不得其法，則非特?zé)o功，反而有害”[19]的警示。切入點由醫(yī)生和中藥師組成臨床康復(fù)用藥團隊，將醫(yī)學(xué)知識和中藥學(xué)知識有機地結(jié)合起來，對不同患者個體康復(fù)用藥進行綜合用藥評估，綜合指導(dǎo)患者調(diào)整用藥方案，最大限度地防范和減少患者門診用藥風(fēng)險。

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本文編輯：王雨辰

Risk factors of Chinese traditional medicine's use in rehabilitation therapy of malignant tumor

LANG Wan-ji1, LANG Feng2, LI Lin1, KONG Shu-jia1, ZHAO Dan1
（1.Department of pharmacy,the Third Affliated Hospital of Kunming Medical University/ The Tumor Hospital of Yunnan Province, Kunming, 650118, China; 2.Department of traditional Chinese medicine of the second people's Hospital of Yunnan Province,Kunming 650021, China）

In order to improve the safety and effectiveness of traditional Chinese medicine in the treatment of Tumor Rehabilitation and improve the quality of life of patients.Analysis of risk factors of application of traditional Chinese medicine in patients with malignant tumors by rehabilitation therapy,incomplete drug instructions of Chinese patent medicine,the prescription of non traditional Chinese medicine doctors and the implementation of the prescription by non traditional Chinese medicine pharmacists，and patient compliance constitute four factors.It is suggested that the clinical rehabilitation team composed of doctors and traditional Chinese pharmacists can reduce the risk of drug use in patients with malignant tumor.

Chinese medicine; Rehabilitation of tumor; Risk

R273

A

ISSN.2095-8242.2017.033.6533.02