國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生工作室實(shí)踐與研究進(jìn)展

朱慧蓉

（上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200127）

國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生工作室實(shí)踐與研究進(jìn)展

朱慧蓉

（上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200127）

國(guó)內(nèi)已廣泛推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生制服務(wù)的載體，主要為建立契約式服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民提供集約式個(gè)性化的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生工作室的核心是以家庭醫(yī)生，服務(wù)模式為聯(lián)合服務(wù)，并在實(shí)踐中逐步制定具有針對(duì)性和效果反饋的服務(wù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

家庭醫(yī)生制服務(wù)；家庭醫(yī)生工作室；服務(wù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

社會(huì)構(gòu)成的基本單位是家庭，影響一個(gè)家庭的重要因素是健康。

目前我國(guó)的醫(yī)療形勢(shì)是三級(jí)醫(yī)院未充分發(fā)揮解決急重難癥的主要作用，就診壓力巨大而二級(jí)醫(yī)院分流能力不足，社區(qū)醫(yī)院潛力巨大。因此從2005年起，以北京上海等為先行試點(diǎn)開始新一輪以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為側(cè)重點(diǎn)的醫(yī)療改革。次年，國(guó)務(wù)院召開工作會(huì)議審議通過(guò)了指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)原則，方向和框架的相關(guān)文件。社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)通道作用，一方面在以社區(qū)為范圍的前提下，將服務(wù)對(duì)象從個(gè)人擴(kuò)展到家庭，服務(wù)主體從醫(yī)院具體到全科醫(yī)生，將斷點(diǎn)式醫(yī)療服務(wù)改變?yōu)檫B續(xù)的，有效的，有針對(duì)性的集綜合醫(yī)療服務(wù)和健康管理為雙重目標(biāo)的新模式；第二方面，提供充分全面準(zhǔn)確的醫(yī)療咨詢建議，當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)診或進(jìn)一步治療時(shí)可以從專業(yè)角度提供信息；第三方面，強(qiáng)化慢性病管理的強(qiáng)大作用，降低慢性病的急發(fā)、轉(zhuǎn)重概率，減輕患者病痛和就診壓力；第四方面，做好醫(yī)保費(fèi)用的控制工作；第五方面，衛(wèi)生知識(shí)科普的前沿陣地。因此，經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐，先行的北京和上海等地又提出了“家庭醫(yī)生”的概念，并在2011年得到國(guó)務(wù)院認(rèn)可進(jìn)行了進(jìn)一步深化細(xì)化。強(qiáng)調(diào)了契約服務(wù)的家庭醫(yī)生是以全科醫(yī)生為載體，社區(qū)為范圍，家庭為單位，全面健康管理為目標(biāo)的管理模式[1]并引出了新概念：家庭醫(yī)生工作室。

定義：家庭醫(yī)生工作室，顧名思義是家庭醫(yī)生的服務(wù)平臺(tái)。與以往私人診所不同，家庭醫(yī)生工作室是以公益性為原則的。從這里出發(fā)，服務(wù)的物理空間和技術(shù)設(shè)備支持都由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供。核心是家庭醫(yī)生，輔以社區(qū)護(hù)士，公衛(wèi)醫(yī)師和志愿者。將醫(yī)療主體細(xì)化到家庭醫(yī)生個(gè)人，強(qiáng)化社區(qū)的聯(lián)結(jié)和紐帶能力，將人性化的概念雙向化，使得服務(wù)對(duì)象有歸屬感和認(rèn)同感，建立信任的醫(yī)患關(guān)系[2-3]。

內(nèi)涵：醫(yī)療實(shí)踐的不確定性導(dǎo)致了患者/服務(wù)對(duì)象需要對(duì)醫(yī)生有充分的信任，這種信任不僅僅是專業(yè)知識(shí)技能上的，而且需要對(duì)醫(yī)生本人的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，甚至是談話方式，直觀感受等等復(fù)雜因素的混合。而這恰恰是家庭醫(yī)生所能所應(yīng)發(fā)揮的長(zhǎng)項(xiàng)，就是在日常的長(zhǎng)期接觸中產(chǎn)生信任感，設(shè)身處地為每一個(gè)家庭的每一位成員著想，了解他們的生活背景，既往史，家庭遺傳病背景，用藥史等等在第一次接觸無(wú)法輕易全面獲得的信息，并提供相應(yīng)的咨詢，健康管理和醫(yī)療建議。從而在社區(qū)中建立起個(gè)人品牌，從而支撐起家庭醫(yī)生工作室的品牌效應(yīng)。例如上海周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為率先提出“家庭醫(yī)生工作室”的單位，成立了以家庭醫(yī)生冠名的“陳華工作室”，并推出了人性化，連續(xù)性，長(zhǎng)效的工作機(jī)制。

人員構(gòu)成：工作室的主體是家庭醫(yī)生，責(zé)任也落于家庭醫(yī)生本人，帶領(lǐng)公衛(wèi)醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生，全科護(hù)士，助理，社工，志愿者等[4]。

人員資質(zhì)：品牌的基礎(chǔ)是服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵是人員素質(zhì)。因此家庭工作室的資質(zhì)要求理應(yīng)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均水平，應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上全科或中醫(yī)全科資質(zhì)，有一定工作經(jīng)驗(yàn)（5年），并逐步獲得其它所需資質(zhì)；對(duì)于醫(yī)德和醫(yī)患關(guān)系管理能力從嚴(yán)考核。其他輔助人員也應(yīng)當(dāng)從優(yōu)配備從嚴(yán)要求。

服務(wù)內(nèi)容與模式：家庭醫(yī)生工作室不但應(yīng)當(dāng)提供基本醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)居民需要提供就診指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等各種服務(wù)[5]。這就要求家庭醫(yī)生與二三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生聯(lián)合，與衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)聯(lián)合，與居委干部聯(lián)合，全面深入的開展工作[6]。

服務(wù)效果評(píng)價(jià)方法：服務(wù)效果評(píng)價(jià)方法應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生的主要工作內(nèi)容。對(duì)首診和預(yù)約就診比例，轉(zhuǎn)診和連續(xù)服務(wù)比例，健康管理，慢病管理以及對(duì)應(yīng)的高危人群發(fā)病率等等硬指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[7]。并且要兼顧滿意度調(diào)查，以及相應(yīng)的工作量評(píng)估，并給予工作室相應(yīng)的應(yīng)對(duì)意見(jiàn)和建議。由于各地區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的實(shí)際情況差別較大，一線工作的重點(diǎn)和方向都會(huì)有所不同，應(yīng)當(dāng)在考核和反饋中有所區(qū)別。實(shí)績(jī)考核也應(yīng)當(dāng)利用科研工具進(jìn)行，如高血壓、糖尿病控制率調(diào)查[8]，具有高危因素人群心血管病發(fā)病率調(diào)查[9]。用實(shí)際數(shù)據(jù)來(lái)體現(xiàn)家庭醫(yī)生工作室的醫(yī)療價(jià)值和對(duì)節(jié)約醫(yī)保資源的作用。

技術(shù)技能和科研支持：應(yīng)當(dāng)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立與二三級(jí)醫(yī)院的上行轉(zhuǎn)診、檢查通道和下行咨詢，技術(shù)幫助和科研通道。家庭醫(yī)生工作室的設(shè)備和技能都限制在疾病的識(shí)別和初步診斷上，轉(zhuǎn)診和進(jìn)一步檢查是常規(guī)工作，在二三級(jí)醫(yī)院設(shè)立綠色通道和預(yù)約端口，可以使得家庭醫(yī)生可以方便快捷的安排轉(zhuǎn)診工作，而不是僅僅開一張轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。從方便、快捷和專業(yè)性上提升服務(wù)對(duì)象的體驗(yàn)。同樣的，醫(yī)療技能的支持，為家庭醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)院多安排培訓(xùn)和講座，及時(shí)了解指南常規(guī)的變化，安排專家和專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)生到社區(qū)，到工作室開展活動(dòng)。一方面做診療，一方面做科普，增加社區(qū)常見(jiàn)多發(fā)病的防護(hù)能力和慢病管理的依從性?？蒲蟹矫鎽?yīng)當(dāng)增加家庭醫(yī)生工作室的基層數(shù)據(jù)收集和維護(hù)工作，建立統(tǒng)籌的，有計(jì)劃的數(shù)據(jù)收集和維護(hù)方案，提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可靠性，持續(xù)性和降低失訪率，也通過(guò)聯(lián)動(dòng)的調(diào)研方式為家庭醫(yī)生的科研工作做指導(dǎo)，提升整體素質(zhì)和強(qiáng)化專業(yè)性思維。

[1] 沈世勇,吳 忠,張健明,等.上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(10):1132-1137.

[2] 楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2006:8-27.

[3] 肖 峰,吳小嶺,趙德余.家庭醫(yī)生制:基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式新探索[J].中國(guó)市場(chǎng),2012,19(29):84-90.

[4] 陸 萍,朱 杰,金敏潔,等.家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及服務(wù)效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(31):3776-3780.

[5] 肖 峰,張興元,于愛(ài)華.家庭醫(yī)生工作室的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(1):31-33.

[6] 余 澐,張?zhí)鞎?劉紅煒,等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(10):7-11.

[7] 湯春紅.英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健制度對(duì)上海開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的啟示[J].上海醫(yī)藥,2012,34(16):15-18.

[8] 李 薇,彭迎春.家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(22):2632-2636.

[9] 趙 偉,李 薇.依托家庭醫(yī)生工作室對(duì)社區(qū)高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素綜合管理的效果[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015(6):795-797.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.033.6523.02

上海市“浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)”項(xiàng)目（編號(hào)PWZq2013－12）