乳腺癌改良根治術后兩種負壓引流技術有效性比較的Meta分析

郭又銘，霍金龍，劉道生，陳宗義，洪 偉

（遵義市第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，貴州 遵義 563000）

乳腺癌改良根治術后兩種負壓引流技術有效性比較的Meta分析

郭又銘，霍金龍，劉道生，陳宗義，洪 偉

（遵義市第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，貴州 遵義 563000）

目的 評價高負壓雙管引流并加壓包扎與傳統(tǒng)單管負壓加壓包扎兩種負壓引流技術在乳腺癌術后預防皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生的療效及安全性。方法 計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、SCI（web of science）、CNKI（中國知網）、CBM（中國生物醫(yī)學文獻數據庫）、萬方及維普數據庫，2名評價員篩選和提取資料，對符合納入標準的研究采用RevMan5.3軟件進行分析。結果 最終納入10篇隨機對照試驗，納入2184名患者，試驗組1110名，對照組1074名。Meta分析結果顯示：高負壓雙管引流并加壓包扎與傳統(tǒng)的負壓引流包扎組比較顯示，二者在拔管時間、皮瓣壞死、皮下積液情況有統(tǒng)計學差異（P＜0.00001、P=0.0003、P＜0.0001）。結論 高負壓雙管引流并適當的加壓包扎，可更好減少皮下積液、皮瓣壞死率，縮短患者住院時間。

改良根治術；負壓引流；加壓；包扎；皮下積液；皮瓣壞死

皮下積液是乳腺癌術后常見的早期并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率高達20% -90%[1]，大多發(fā)生在腋下，鎖骨下，肋弓上和胸骨旁，反反復復的皮下積液加重了患者的心理痛苦和經濟負擔。負壓引流技術的應用在解決皮下積液這一乳腺癌術后并發(fā)癥上發(fā)揮了重要的作用。目前臨床上運用較多的有兩種負壓引流方法：①高負壓雙管引流并加壓包扎：即在高負壓雙管引流的基礎上，對于重點解剖位置的局部加壓。③傳統(tǒng)單管負壓引流并加壓包扎：該種方法在采用腋窩單管負壓引流及繃帶紗墊加壓包扎，此種方法負壓值較低，一般外接手雷式負壓引流球（15.3Kpa）。兩種方式均能在皮下積液的發(fā)生上起到預防性作用，本Meta分析分別從皮下積液、皮瓣壞死、拔管時間方面比較兩種引流方式，以期更好指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索CBM、CNKI、Cochrance Library、萬方、維普、Pubmed、Embase、Web of Science文獻數據庫，截止2015年8月；中文檢索詞包括：“乳腺癌手術”、“乳腺癌切除術”、“乳腺癌改良根治術”，“負壓引流”、“負壓創(chuàng)面治療技術”、“負壓傷口療法”、“負壓傷口療法”，“加壓”、“包扎”，“隨機”。英文檢索詞包括: “Breast Surgery”、“Breast tumor resection”、"breast cancer surgery"、"breast cancer operation"、"modified?radical?mastectomy"，"?vacuum drainage"、"Negative pressure drainage"、?"vacuum sealing drainage"、"pressure bandaging"。

1.2 納入標準

研究類型及干預措施：①所有文獻中關于研究乳腺癌術后高負壓雙管引流及加壓包扎、傳統(tǒng)單管負壓引流及加壓包扎比較的隨機對照試驗和半隨機對照試驗。②納入對象:研究對象為年滿18周歲、病理診斷為乳腺癌并完成乳腺癌手術的TNM分期分別為Ⅰ～Ⅲ期的乳腺癌患者，排除Ⅳ期乳腺癌患者及排除未置管引流患者。結局指標：術后采取采取兩種引流方式拔管時間、皮瓣壞死、皮下積液情況。

1.3 研究篩選

兩名研究者（霍金龍和郭又銘）對納入文獻獨立完成文獻篩選、數據提取和風險評估，遇分歧據第3位研究人員（劉道生）協商解決。文獻風險評估采用Cochrane 協作網推薦的“偏倚風險評估工具”[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3行meta分析，療效評估：二分類資料使用RR（相對危險度），連續(xù)性變量資料采用MD（均數差）；根據納入標準對納入的研究進行分組，針對每組中所比較的結局事件的不同進行比較；先行異質性檢驗，用x2檢驗分析文獻異質性，若無異質性（P＞0.10，I2≤50%），采用固定效應模型進行 meta分析；若異質性偏大 （P ≤0.10，I2＞50%），則采用隨機效應模型進行meta分析。

2 結 果

2.1 納入研究特征

根據檢索策略，共檢文獻373篇（中文文獻225篇，英文文獻108篇），仔細閱讀標題及摘要，排除非隨機對照試驗文獻，最終納入10篇隨機對照試驗。

2.2 Meta分析結果

高負壓雙管引流包扎組與傳統(tǒng)單管負壓引流包扎組比較。

2.2.1 拔管時間比較

3篇比較了總引流量，組間存在異質性較高（I2=99%），故采用隨機效應分析。Meta分析結果顯示，兩組在拔管時間比較無統(tǒng)計學差異（MD=1.56，95%CI=-5.82～8.94，P=0.68）

2.2.2 皮瓣壞死情況比較

7篇比較了總引流量，各組間無異質性（I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組皮瓣壞死發(fā)生比較有統(tǒng)計學差異（RR=0.46，95%CI=0.31～0.71，P=0.0003）

2.2.3 皮下積液比較

9篇比較了皮下積液，各組間無明顯異質性（I2=18%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組皮下積液比較差異有統(tǒng)計學差異（RR=0.48，95%CI=0.35～0.66，P＜0.00001）

3 討 論

本Meta分析納入研究分別從拔管時間、皮瓣壞死情況、皮下積液上來比較高負壓雙管引流并加壓包扎與傳統(tǒng)的負壓引流包扎組，比較可知，在拔管時間上二者無統(tǒng)計學差異（P=0.68），在皮瓣壞死以及皮下積液上有統(tǒng)計學差異（P=0.0003、P＜0.00001），高負壓雙管引流并加壓包扎組降低皮瓣54%壞死風險為（RR=0.46），減少了52%的皮下積液發(fā)生（RR=0.48）。依據meta分析可知，高負壓雙管引流并加壓包扎有效降低了皮瓣壞死及皮下積液的發(fā)生，但在拔管時間上二者并無統(tǒng)計學差異。

通過納入研究的比較得出的結論可知，持續(xù)的高真空負壓雙管引流與傳統(tǒng)低負壓的引流相比，在減少皮下血清腫上具有明顯優(yōu)勢，適當的創(chuàng)面加壓包扎更大程度減少皮下血清腫的發(fā)生，同時也對患者創(chuàng)面有一定保護作用，持續(xù)高負壓真空雙管引流并加壓包扎這一措施在臨床上應用也較多。一些學者也有不同結論，Chintamani等[3]將實驗組（n=35）實用半真空負壓引流（350 mmHg/m2），對照組（n=50）人使用真空負壓引流（700 mmHg/m2），比較可得半真空負壓更易于減少血清腫的發(fā)生及縮短住院時間。目前該類型負壓引流裝置未在臨床使用，不過這也為以后的更好的改進引流裝置提供了一個依據。

乳癌改良根治手術，因其創(chuàng)面大，手術游離皮瓣范圍廣泛，易致皮瓣缺血壞死，多種因素均可導致到發(fā)生，如術中電刀應用過多，游離中脂肪層組織太少，不適當加壓及引流等。諸多因素中，保留皮瓣合適厚度起主要作用，因皮下脂肪層中含有豐富的血管網，對皮瓣血運起到重要作用，分離過薄可致血管網的破壞，一般來講皮瓣據切口3 cm左右后，留置皮瓣可漸增厚，這可保存較多毛細血管網，減少皮瓣壞死[4]。其次，避免電刀的過度使用、皮瓣的張力、皮下積液以及不適當的固定包扎均能減少皮瓣壞死。由本研究所得結論：高負壓雙管引流包扎組優(yōu)于傳統(tǒng)負壓引流包扎組，更說明了高負壓引流較傳統(tǒng)低負壓引流的確切優(yōu)越性。適當的加壓包扎可選擇重點于胸骨旁、腋窩部等填塞松軟紗布塊，后用彈力胸帶適當包扎，避免皮瓣發(fā)生血運障礙及因加壓過緊導致的呼吸困難，同時保障了皮瓣見貼附良好。

本Meta分析顯示了乳腺癌改良根治術后兩種負壓引流方式的比較，臨床實用性較強，但是納入文獻多為中文文獻，尚需更多樣本進一步驗證本Meta分析結論。

為避免皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率，將生成的皮下積液及時引流出體外，避免死腔形成，早日促進皮下毛細血管網的生成，高負壓雙管引流明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單管引流。高負壓雙管引流并適當的加壓包扎，可能更好減少皮下積液、皮瓣壞死率、縮短住院時間，具體尚需進一步擴大樣本量驗證結論。

[1] AJM Van Bemmel CVdV.Prevention of seroma formation after axillary dissection in breast cancer: a systematic review[J].2011.

[2] JPT Higgins SG.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[J].Wiley Online Library,2008.

[3] Chintamani,Singhal V,Singh J,et al.Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer- a prospective randomized clinical trial[ISRCTN24484328][J].BMC Cancer,2005,5:11.

[4] Hongying WU,Shan ZC,Thakuri B.Origin and countermeasure for common skin fap complications after radical operation for breast cancer[J].Kathmandu Univ Med J (KUMJ),2006,4(1):14-7.

本文編輯：王雨辰

R737.9

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ISSN.2095-8242.2017.033.6403.02