不同切口方式白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的臨床研究

孟克青，許衍輝，董瑋

[河北省眼科醫(yī)院（河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）白內(nèi)障科，河北 邢臺(tái) 054001]

不同切口方式白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的臨床研究

孟克青，許衍輝，董瑋

[河北省眼科醫(yī)院（河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）白內(nèi)障科，河北 邢臺(tái) 054001]

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.023

目的 探討不同切口方式白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況。方法選取2011年1月-2013年12月該院收治的168例（168雙眼）非干眼癥白內(nèi)障患者，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組84例（84雙眼）。對(duì)照組患者接受透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，觀察組接受角鞏膜緣切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后第1周、術(shù)后第4周及術(shù)后第12周的基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色等。結(jié)果術(shù)后第1周，觀察組患者的干眼癥狀評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后第4周與第12周兩組患者的干眼癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論角鞏膜緣切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)較透明角膜切口術(shù)后短期干眼癥的發(fā)生率低。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；角鞏膜緣切口；透明角膜切口；干眼癥

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的唯一有效方法[1]。近年來(lái)，白內(nèi)障摘除技術(shù)及人工晶體植入術(shù)手術(shù)質(zhì)量不斷提升，白內(nèi)障患者手術(shù)后視覺(jué)能力不斷提升，但相當(dāng)數(shù)量的患者會(huì)出現(xiàn)干眼癥狀，如眼部干澀、異物感等[2-3]。因此，有效的預(yù)防并降低白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥，對(duì)提升白內(nèi)障患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大。筆者選取2011年1月-2013年12月河北省眼科醫(yī)院收治的168例術(shù)前非干眼癥白內(nèi)障患者的臨床資料，探討不同切口方式白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月-2013年12月河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科168例（168雙眼）非干眼癥白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，其中男性71例（71雙眼），女性97例（97雙眼）；年齡55～82歲，平均（65.3±13.5）歲?；颊邿o(wú)嚴(yán)重的自身免疫疾病，未合并眼底疾病、青光眼、近視、角膜炎、葡萄膜炎等常規(guī)眼部病變。168例術(shù)前無(wú)干眼癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組84例（84雙眼）。對(duì)照組男性34例，女性50例；平均年齡（66.2±10.7）歲。觀察組男性37例，女性47例；平均年齡（65.1±15.9）歲，兩組患者臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。排除合并有糖尿病、高血壓、半年內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)類固醇激素與影響淚膜功能的眼藥水的患者。所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1周、第4周和第12周接受基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色等檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 h散瞳，采用眼球表面麻醉后，在患者3點(diǎn)鐘方位角膜緣內(nèi)1 m m處做輔助切口。對(duì)照組患者在11點(diǎn)鐘方位做透明角膜切口。實(shí)驗(yàn)組患者在11點(diǎn)鐘方位做角鞏膜緣切口，寬度均為3.0 m m。注入少量粘彈劑，填充前房，對(duì)患者的角膜內(nèi)皮進(jìn)行保護(hù)，然后不間斷做環(huán)形撕囊、水分離與水分層，超聲乳化晶狀體核，灌吸清取皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，自動(dòng)灌注后吸出粘彈劑。手術(shù)順利，無(wú)其他并發(fā)癥及明顯炎癥反應(yīng)。術(shù)前3 d，給予兩組患者乳酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，6次/d。術(shù)后局部點(diǎn)氯霉素地塞米松滴眼液和復(fù)方雙氯芬酸鈉滴眼液，6次/d，術(shù)后30 d停藥。

1.3 評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 干眼癥狀評(píng)分 0分，無(wú)明顯不適；1分，偶爾不適；2分，間斷輕度不適；3分，持續(xù)明顯不適。

1.3.2 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn) 采用標(biāo)準(zhǔn)濾紙條，反折一端（5 m m），貼于患者結(jié)膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，囑其閉眼，5 m i n后取下濾紙，觀測(cè)濕長(zhǎng)，＞10 m m為正常。

1.3.3 淚膜破裂時(shí)間 患者下瞼結(jié)膜滴入10μl熒光素鈉，眨眼3次，記錄角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，＜10 s表示淚膜不穩(wěn)定，＞10 s為正常。

1.3.4 角膜熒光素染色 熒光素鈉滴入患者結(jié)膜囊，于鈷藍(lán)濾光片下觀察。無(wú)染色記0分；1～30個(gè)點(diǎn)狀著色記1分；＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合記2分；角膜點(diǎn)狀著色融合、潰瘍及絲狀物記3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，若方差齊則組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后干眼癥狀評(píng)分比較

對(duì)照組與觀察組術(shù)前1天、術(shù)后第1周、第4周及第12周的干眼癥狀評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時(shí)間的干眼癥評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.993，P=0.000）。術(shù)后第1周兩組患者干眼癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.872，P= 0.032），觀察組干眼癥狀評(píng)分低于觀察組，但兩組術(shù)后第4和12周的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.197和0.983，P=0.056和0.071）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干眼癥狀評(píng)分比較（n=84，分±s）

表1 兩組患者干眼癥狀評(píng)分比較（n=84，分±s）

組別術(shù)后12周對(duì)照組 0.43±0.32 1.32±0.66 0.75±0.46 0.46±0.44觀察組 0.44±0.53 1.01±0.63 0.64±0.49 0.42±0.37術(shù)前1 d術(shù)后1周術(shù)后4周

2.2 手術(shù)前后基礎(chǔ)淚液分泌量比較

對(duì)照組與觀察組術(shù)前1天、術(shù)后第1周、第4周及第12周的基礎(chǔ)淚液分泌量比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果顯示，不同時(shí)間的基礎(chǔ)淚液分泌量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.351，P=0.025）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基礎(chǔ)淚液分泌量比較（n=84，m m/5 m i n±s）

表2 兩組患者基礎(chǔ)淚液分泌量比較（n=84，m m/5 m i n±s）

組別術(shù)后12周對(duì)照組 11.43±2.32 13.52±0.96 13.73±0.76 14.53±1.04觀察組 12.04±0.75 13.03±1.62 13.75±0.82 14.61±1.27術(shù)前1 d術(shù)后1周術(shù)后4周

2.3 手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間比較

對(duì)照組與觀察組術(shù)前1天、術(shù)后第1周、第4周及第12周的淚膜破裂時(shí)間比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時(shí)間的淚膜破裂時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.212，P=0.000）。術(shù)后第1周觀察組患者的淚膜破裂與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 6.359，P=0.037），觀察組患者的淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。但兩組術(shù)后第4和12周的淚膜破裂時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.972和1.104，P=0.073和0.068）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的淚膜破裂時(shí)間比較（n=84，s±s）

表3 兩組患者的淚膜破裂時(shí)間比較（n=84，s±s）

組別術(shù)后12周對(duì)照組 7.34±0.57 3.83±1.25 5.48±0.72 8.61±0.29觀察組 7.45±0.93 5.82±0.92 5.72±0.68 7.93±0.84術(shù)前1天術(shù)后1周術(shù)后4周

2.4 手術(shù)前后角膜熒光素染色評(píng)分比較

對(duì)照組與觀察組術(shù)前1天、術(shù)后第1周、第4周及第12周的角膜熒光素染色評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時(shí)間的角膜熒光素染色評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.332，P=0.000）。術(shù)后第1周觀察組患者的角膜熒光素染色與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.783，P=0.031），觀察組患者的角膜熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組。但兩組術(shù)后第4和12周的角膜熒光素染色評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.135和1.241，P=0.062和0.060）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的角膜熒光素染色評(píng)分比較（n=84，分±s）

表4 兩組患者的角膜熒光素染色評(píng)分比較（n=84，分±s）

組別術(shù)后12周對(duì)照組 1.47±0.27 3.21±1.22 1.68±0.54 1.01±0.59觀察組 1.41±0.35 2.72±0.52 1.72±0.63 0.83±0.37術(shù)前1天術(shù)后1周術(shù)后4周

3 討論

白內(nèi)障患者伴晶狀體混濁現(xiàn)象由各種因素的影響所致[4]，隨著病情的進(jìn)展，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力。白內(nèi)障以手術(shù)治療為主，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)目前臨床應(yīng)用最為廣泛，具有切口小、術(shù)后散光小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。但是白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后患者會(huì)有不同程度干澀、畏光流淚、眼紅、異物感等不適癥狀，對(duì)術(shù)后療效有一定的影響，一定程度上降低患者滿意度。因淚液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定、損害眼表會(huì)造成干眼癥的發(fā)生，干眼癥患者眼部明顯不適，視力受到損傷[6]。根據(jù)病因，有淚液質(zhì)量降低、基礎(chǔ)分泌量減少及蒸發(fā)速度過(guò)快而導(dǎo)致角膜干燥。目前有研究表明，干眼癥的發(fā)生主要是由淚膜的變化所致[7]。淚膜由水液層、黏蛋白層及脂質(zhì)層組成，構(gòu)成一個(gè)光滑界面，能夠起到保護(hù)、潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)角結(jié)膜的作用。引發(fā)患者術(shù)后各種干眼癥狀的原因即是超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)使淚膜的穩(wěn)定性被破壞[8-9]。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有多種切口方式，其中臨床上較為常見(jiàn)的有透明角膜切口、角鞏膜緣切口及鞏膜隧道切口[10]。其中，角膜緣的神經(jīng)纖維因行透明角膜切口而被切斷，局部角膜知覺(jué)因此減退；鞏膜隧道切口手術(shù)切口較大，容易加重結(jié)膜上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)。行角鞏膜緣切口對(duì)角膜上皮和結(jié)膜的影響相對(duì)較小，具備一定的優(yōu)勢(shì)，較少影響角膜知覺(jué)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周，對(duì)照組患者的干眼癥狀評(píng)分要高于觀察組。術(shù)后1周，對(duì)照組患者淚膜破裂時(shí)間要短于觀察組，但觀察組角膜熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組。

本研究表明，角鞏膜緣切口對(duì)術(shù)眼淚膜的穩(wěn)定性影響較小，而透明角膜切口明顯影響術(shù)眼淚膜的穩(wěn)定性，是由于患者神經(jīng)反射遭到破壞，造成中央角膜部位的知覺(jué)能力下降，機(jī)體減少瞬目次數(shù)，使淚液分泌量降低[11]?；颊咝g(shù)眼出現(xiàn)不適，加之角膜中央?yún)^(qū)更為接近透明角膜切口，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)重?fù)p傷切口附近的內(nèi)皮細(xì)胞，神經(jīng)損傷直接造成患者的淚膜穩(wěn)定性變差，影響患者淚膜重建。而角鞏膜緣切口方式因其切口部位的優(yōu)勢(shì)，對(duì)結(jié)膜和角膜上皮的影響更小[12]，因此角鞏膜緣切口較為安全，是較為理想的手術(shù)方法。

綜上所述，手術(shù)切口能夠一定程度上影響白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的治療效果，與透明角膜切口相比，角鞏膜緣切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后短期干眼癥的發(fā)生率較低。所以臨床上治療白內(nèi)障時(shí)，應(yīng)合理選擇手術(shù)切口方式，積極預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生干眼癥，以提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]李寧,廖榮豐.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮數(shù)量和形態(tài)影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(32)：84-88.

[2]SILVA R A,JAIN A,M ANCH E E E.Prospect i ve l ong-t erm eval uat i on of t he ef f i cacy saf et y,and st abi l i t y of t he phaki c i n-t raocul ar l ens f or hi gh m yopi a[J].Arch Opht hal m ol,2008,126(22)：775-781.

[3]ZH ANG J Y,FENG Y F,CAI J Q.Phacoem ul si f i cat i on versus m anual sm al l-i nci si on cat aract surgery f or age-rel at ed cat aract：m et a-anal ysi s of random i zed cont rol l ed t ri al s[J].Cl i ni cal and Experi m ent al Opht hal m ol ogy,2013,41(4)：379-386.

[4]古學(xué)軍,張旭,喻理,等.超聲乳化術(shù)后晶狀體前囊膜混濁臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2015,33(5)：493-497.

[5]勾健媛,李勇亮.維生素A棕櫚酸酯凝膠治療白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后干眼療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(9)：1139-1141.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）[J].中華眼科雜志，2013,49(1)：73-75.

[7]H AYASH I K,M ANABE S,YOSH IM URA K,et al.Corneal endot hel i al dam age af t er cat aract surgery i n eyes wi t h pseudoexf ol iat i on syndrom e[J].J Cat aract Ref ract Surg,2013,39(6)：881-887. [8]SINGH H,W ANG J C,DESJARDINS D C,et al.Ref ract i ve out com es i n nanopht hal m i c eyes af t er phacoem ul si f i cat i on and i m pl ant at i on of a hi gh-ref ract i ve-power f ol dabl e i nt raocul ar l ens [J].Journal of Cat aract Ref ract i ve Surgery,2015,41(11)：2394-2402.

[9]KATH RIN L,BJOERN O,H ORN B F K,et al.Descem et m embrane endot hel i al kerat opl ast y com bi ned wi t h phacoem ul si f i cat i on and i nt raocul ar l ens i m pl ant at i on：advanced t ri pl e procedure[J]. Am eri can Journal of Opht hal m ol ogy,2012,154(1)：47-55.

[10]GIESE M J,SPETH R C.The ocul ar reni n-angi ot ensi n syst em：a t herapeut i c t arget f or t he t reat m ent of ocul ar di sease[J].Pharm acol ogy Therapeut i cs,2014,142(1)：11-32.

[11]LOCKINGTON D,W ANG E F,PATEL D V,et al.Ef f ect i veness of cat aract phacoem ul si f i cat i on wi t h t ori c i nt raocul ar l enses i n addressi ng ast i gm at i sm af t er kerat opl ast y[J].Journal of Cat aract Ref ract i ve Surgery,2014,40(12)：2044-2049.

[12]袁胤,莊槿,邱立紅.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)角鞏膜緣切口對(duì)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的影響[J].眼科研究,2010,28(10)：989-993.

（童穎丹 編輯）

Clinical analysis of dry eye syndrome after different options of cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation

Ke-qing Meng,Yan-hui Xu,Wei Dong
[Department of Ophthalmology,Eye Hospital of Hebei Province(Key Ophthalmological Laboratory of Hebei Proveince),Xingtai,Hebei 054001,China]

ObjectiveTo explore the dry eye condition after different cataract surgeries of phacoemulsification and intraocular lens implantation.MethodsA total of 168 non-xerophthalmic patients(168 eyes)in our hospital between January 2011 and December 2013 were included in the study.These patients were randomly divided into observation group and control group(84 eyes in each group).The control group received cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation via clear corneal incision,while the study group received phacoemulsification and intraocular lens implantation via angle scleral margin incision.The Schirmer test, breakup time of tear film,and corneal fluorescein staining were studied and compared between the two groups at baseline and at 1st,4th and 12th week after the procedure.ResultsAt the 1st week after operation,the score of dry eye symptom in the control group was significantly higher than that in the observation group,but there was no significant difference in the score of dry eye symptom between the two groups at the 4th and 12th week after operation.ConclusionsIn short-term the incidence of dry eye syndrome after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation through clear corneal incision is lower than that through angle scleral margin incision.

phacoemulsification;angle scleral margin incision;clear corneal incision;dry eye syndrome

1005-8982（2017）03-0108-04

R 779.66；R 777.2

A

2016-01-22