腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療中高危腹主動脈瘤的臨床療效評價

王笛樂，屈碧輝，胡敏，何濤

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430014）

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療中高危腹主動脈瘤的臨床療效評價

王笛樂，屈碧輝，胡敏，何濤

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430014）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.018

目的探討腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療中、高危腹主動脈瘤（AAA）患者的療效優(yōu)勢。方法回顧性收集該院2012年3月-2015年5月AAA患者共62例。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為開腹手術(shù)（O SR）組29例和腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（EVAR）組33例，比較兩組患者術(shù)前臨床資料、手術(shù)相關(guān)變量和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前資料基本一致，具有可比性（P＞0.05）。在手術(shù)治療方面，EVAR組術(shù)中輸血量和失血量低于O SR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；EVSR組患者較少采用全身麻醉方式，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EVSR組高于O SR組。在隨訪方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EVSR組術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于O SR組患者。兩組患者在術(shù)后死亡率、非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論EVSR治療中、高危AAA患者近期手術(shù)療效優(yōu)于O SR，有助于中、高危AAA患者的微創(chuàng)治療，但其遠期療效優(yōu)勢尚需進一步論證。

腹主動脈瘤；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；傳統(tǒng)開腹術(shù)；療效；中-高危

腹主動脈瘤（abdom i nal aort i c aneurysm，AAA）是一種腹主動脈局部病理性擴張的疾病[1]，約占主動脈瘤的63%～79%[2]。影響腹主動脈瘤形成的危險因素有吸煙、肥胖、高血壓、高齡等，其中最常見的因素是動脈粥樣硬化[3]。目前外科手術(shù)已成為AAA的唯一有效治療手段。最常用的手術(shù)方法為傳統(tǒng)開放手術(shù)（t radi t i onal open surgi cal repai r，OSR）和血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascul ar aneurysm repai r，EVAR）[4]。OSR游離暴露術(shù)野面積大、創(chuàng)傷大，許多合并多臟器功能障礙的AAA患者不能夠耐受手術(shù)打擊，而EVAR治療AAA是一種微創(chuàng)手段，有可能更適合中、高風(fēng)險腹主動脈瘤患者的治療。本研究回顧性收集本院中、高危腹主動脈瘤患者共62例，對比分析兩種手術(shù)方式的治療中、高危腹主動脈瘤的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2015年5月本院經(jīng)CT血管重建顯像或磁共振血管造影確診的中、高危AAA患者62例。AAA患者風(fēng)險程度分級參考腹主動脈瘤危險分級（scori ng m et hod f or predi ct i on of m ort al i t y af t er endovascul ar or open AAA repai r，SM PM）標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體如下：危險因素包括性別、年齡、腎衰竭、心力衰竭、血管病變，其中男性計0分，女性計4分；年齡＞80歲計11分，75~80歲計6分，＜75歲計1分；腎衰竭行透析治療計9分，非透析治療計7分；心力衰竭計6分，血管病變計3分，總分＜3分為低風(fēng)險，3～11分為中風(fēng)險，＞11分為高風(fēng)險。納入標(biāo)準(zhǔn)：①解剖符合血管腔內(nèi)修復(fù)要求適合手術(shù)者；②血管瘤直徑≥4.0 cm；③非破裂的腎下AAA患者；④動脈瘤頸部直徑≥1.5 cm適合支架植入；⑤SM PM分級≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①破裂型AAA患者或癥狀需急診手術(shù)；②動脈瘤頸部直徑＜1.5 cm不適合支架植入；③解剖變異；④既往有多次腹部手術(shù)史；⑤心、肺功能不適合手術(shù)者；⑥有嚴(yán)重凝血功能障礙者。

根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：OSR組（29例）和EVAR組（33例）。其中OSR組男性20例，女性9例；平均年齡（64.4±11.3）歲。EVAR組男性22例，女性11例；平均年齡（69.9±12.3）歲。所有患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者除完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腔內(nèi)組還予以碘過敏試驗。①OSR組：患者采用氣管內(nèi)全身麻醉，取腹正中切口，上至劍突下緣，下達恥骨聯(lián)合，全身肝素化，開腹后顯露瘤體，阻斷動脈瘤近、遠端瘤頸部血管，切開瘤體，清除瘤腔內(nèi)的血栓，從瘤腔內(nèi)縫扎腰動脈、腸系膜下動脈及骶中動脈開口，選擇尺寸相匹配的人工血管進行腹主動脈、雙髂動脈的吻合?；謴?fù)血流后確定吻合口出無漏血，再以動脈瘤的囊壁縫合包裹植入的人工血管，最后逐層關(guān)腹。②EVAR組：本組在數(shù)字減影血管造影動態(tài)監(jiān)測下進行。根據(jù)患者的情況采用全身麻醉或者局部麻醉，經(jīng)皮穿刺股動脈建立入路。首先對患者進行動脈造影以確認(rèn)測量數(shù)據(jù)，使病變段全程顯影，明確瘤體大小、瘤頸長度及側(cè)枝供血情況等。經(jīng)股動脈放入攜帶支架的輸送器，X線透視下將支架定位在瘤腔恰當(dāng)位置上，釋放支架，擴張球囊；對放置分叉狀支架者，經(jīng)對側(cè)股動脈放入另一單支覆膜支架與主干相接，造影觀察支架釋放后AAA被封閉狀況，有無內(nèi)漏，以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈供血情況，修復(fù)股動脈，關(guān)閉切口，加壓包扎，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意生命體征的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料 年齡、性別、高血壓、心臟疾病、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全和慢性肺部疾病等。

1.3.2 術(shù)中變量 手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量等。

1.3.3 術(shù)后變量 重癥加強護理病房（i nt ensi ve care uni t，ICU）觀察時間、術(shù)后禁食時間、非手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)花費。采用電話或返院復(fù)查的形式隨訪，出院后均隨訪12個月，并觀察出院后并發(fā)癥發(fā)生情況和患者院外死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料行非參數(shù)M ann-W hi t neyU檢驗。計數(shù)資料以率表示用χ2檢驗或Fi sher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者在年齡、性別、瘤體特征等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

EVSR組中、高危腹主動脈瘤患者術(shù)中失血量、輸血量與OSR組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EVSR組高于OSR組。兩組患者采用全身麻醉方式比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EVSR組患者較少采用全身麻醉方式。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較

EVSR組中、高危腹主動脈瘤患者術(shù)后ICU觀察時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EVSR組中、高危腹主動脈瘤患者術(shù)后ICU觀察時間少于OSR組。兩組患者術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），OSR組患者術(shù)后住院時間長于EVSR組。兩組患者住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），OSR組患者住院費用少于EVSR組。兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者的隨訪情況

兩組患者隨訪率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪期間非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、死亡病例、肺部感染、心功能不全等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

目前，EVAR得到廣泛的重視并迅速推廣。EVAR創(chuàng)傷小，術(shù)中不需要阻斷腹主動脈，為合并重要臟器并發(fā)癥的高齡、高危AAA患者提供了治療機會。

本研究以中、高危AAA患者為研究對象進行對比分析，探討EVAR治療中、高危AAA患者的臨床療效。眾所周知，術(shù)中失血量和輸血量是外科手術(shù)創(chuàng)傷和機體物理狀態(tài)的直接反應(yīng)[6]，對比之下，EVAR組患者因手術(shù)對機體循環(huán)系統(tǒng)干擾小，其術(shù)中失血量和輸血量均少于OSR組，表明EVAR治療中、高危AAA患者在有關(guān)手術(shù)效果評價指標(biāo)方面更具優(yōu)勢。在圍手術(shù)期評價指標(biāo)方面，EVAR組患者ICU觀察時間和術(shù)后住院時間均短于OSR組，研究結(jié)果得到REENH ALGH等[7]學(xué)者的支持，表明EVAR治療中、高危AAA患者有助于患者圍手術(shù)期的恢復(fù)。在麻醉方式的選擇方面，因腹主動脈瘤患者通常偏高齡，且多有合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)麻醉過程中容易出現(xiàn)心腦血管意外，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括改善心肺功能，控制血壓，因此術(shù)前需結(jié)合患者全身情況及各項實驗檢查結(jié)果，綜合評價患者對手術(shù)和麻醉的耐受性。有報道對于腹主動脈瘤開腹手術(shù)，選擇硬膜外阻滯加插管全身麻醉列為常規(guī)[8]，而EVAR較少采用全身麻醉，其安全性較OSR更高。

通常來說，EVAR是術(shù)前腎功能不全AAA患者最佳治療手段，因其無需阻斷腹主動脈，減少腎功能損害[9]，除此之外，POW ELL等[10]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高齡、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病有可能增加AAA破裂的風(fēng)險。因此對于高齡，有多種合并疾病的患者，EVAR可能是一種替代開腹手術(shù)修復(fù)手段。在隨訪過程中，兩組患者在死亡率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在術(shù)后并發(fā)癥方面，EVAR組患者隨訪過程中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于OSR組患者。上述結(jié)果表明，EVAR針對中、高危AAA患者圍手術(shù)期效果較好，但其遠期預(yù)后優(yōu)勢尚值得進一步研究。

OSR作為AAA患者的經(jīng)典治療手段，其手術(shù)費用相對較少，且手術(shù)效果確切，仍然具有不可替代的地位[11]。然而其游離暴露術(shù)野面積大，創(chuàng)傷大，使許多合并多臟器功能障礙的AAA患者不能耐受該手術(shù)。在微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展的今天，EVAR治療AAA具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、近期并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點，故其特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病多，而不能行開放手術(shù)的患者。值得注意的是，對EVAR治療的AAA患者需要做到定期隨訪，如定期行CT或磁共振血管造影檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏、移位等并發(fā)癥，以便及時予以相應(yīng)處理。

本文屬于回顧性研究，納入樣本量時可能存在選擇偏倚，另外樣本量相對偏少，要更有力證實EVAR治療AAA患者優(yōu)于OSR，尚需進一步開展前瞻性足夠量樣本的隨機對照研究來論證。

綜上所述，EVAR治療中、高危AAA患者近期手術(shù)療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，有助于中、高危AAA患者的微創(chuàng)治療，但其遠期療效優(yōu)勢尚需進一步論證。

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（童穎丹 編輯）

Clinical efficacy of traditional open repair surgery and endovascular aneurysm repair in treatment of abdominal aortic aneurysm with middle or high risk

Di-le Wang,Bi-hui Qu,Min Hu,Tao He
(Department of General Surgery,Wuhan Central Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430014,China)

ObjectiveTo study the advantage of efficacy of endovascular aneurysm repair in the treatment of abdominal aortic aneurysm with middle or high risk.MethodsA total of 62 patients who were admitted into our hospital from March 2012 to May 2015 were enrolled and divided into traditional open repair surgery group (OSR group,29 cases)and endovascular aneurysm repair group (EVAR group,33 cases)according to the type of operation.Preoperative demographic characteristics,variables related to the operation and the condition of postoperative recovery were compared between the two groups.ResultsThe preoperative data of the patients in the two groups were consistent and comparable(P＞0.05).In surgical treatment,the amount of intraoperative blood transfusion and intraoperative blood loss of the EVAR group were significantly smaller than that of the OSR group (P＜0.05).Compared with the OSR group,fewer patients received general anesthesia in the EVAR group,demonstrating statistically significant difference (P＜0.05).The costs of the EVSR patients were significantly higher than those of the OSR group,demonstrates statistically difference(P＜0.05).In the process of follow-up,the rates of postoperative complications related to the operation in the EVAR group were significantly higher than those in the the OSR group(P＜0.05).The postoperative mortality and the rates of other major complications were similar between these two group (P＞0.05).ConclusionsThe short-term surgical effect of the EVAR for the middle or high risk abdominal aortic aneurysm patients is superior to that of traditional open surgery.EVAR may be helpful to the minimally invasive treatments forthese patients,but the long-term curative effect remains to be further investigated.

abdominal aortic aneurysm;traditional open surgery group;endovascular aneurysm repair; efficacy;middle or high risk

1005-8982（2017）03-0089-04

R 654.3

A

2016-07-05

何濤，E-m ai l：2090277581@qq.com