內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的可行性及有效性

鄧曦祥

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

消化道腫瘤泛指黏膜層以下消化道腫瘤病變，隨著診斷技術(shù)不斷提高，早期消化道腫瘤檢出率逐漸提高[1]。越來越多研究[2]指出絕大多數(shù)消化道腫瘤早期沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，及時(shí)治療能夠徹底治愈。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近幾年出現(xiàn)的一種治療消化道早期的微創(chuàng)技術(shù)，是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來[3]，能夠一次性完整切除整塊病灶，達(dá)到與外科手術(shù)相似的治療效果[4]，患者術(shù)后恢復(fù)快。為分析ESD治療消化道腫瘤的可行性和有效性，以我院患者為研究對象進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料 入組我院消化內(nèi)科在2013年3月至2015年1月收治的消化道腫瘤患者34例，均采取內(nèi)鏡技術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)病理診斷或術(shù)后病理診斷確診為消化道腫瘤，排除嚴(yán)重心、肺疾病患者，所有患者均簽署知情同意書。其中食道腫瘤8例(24.6%)，直腸腫瘤10例(29.4%)，結(jié)腸腫瘤9例(27.4%)，胃腫瘤7例(18.6%)。依照治療方法不同分為ESD組(18例)和EMR組(16例)。ESD組：男11例，女7例；年齡(56.2±7.3)歲；病變3例(14.9%)在肌層，8例(44.4%)在黏膜肌層，7例(40.7%)在黏膜下層。EMR組：男10例，女6例；年齡(55.9±6.8)歲；病變2例(14.6%)在肌層，7例(41.7%)在黏膜肌層，7例(43.7%)在黏膜下層。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，停止使用可能影響凝血功能障礙藥物，術(shù)前禁止飲水。手術(shù)過程中維持靜脈通道，保持呼吸道通暢。EMR組：采用放大內(nèi)鏡檢查，進(jìn)一步確定病變部位和范圍，炎病灶外緣5 cm出氬氣刀標(biāo)記切除范圍，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)注射靚胭脂和甘油果糖，直至病灶明顯抬起，在透明帽輔助下，吸取病灶，內(nèi)鏡下圈套電切，止血，根據(jù)患者具體情況分次或一次性切除。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血，熱活檢鉗止血。ESD組：標(biāo)記方法與EMR組相同，采用電刀炎標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣周切開病變至黏膜，注意黏膜下反復(fù)注射，保持剝離層次居于年末下層，創(chuàng)面出現(xiàn)采用APC凝固治療。切除組織固定送檢。2組患者術(shù)后當(dāng)日禁食，次日看患者恢復(fù)情況，進(jìn)食流質(zhì)食物，常規(guī)抗感染、止血補(bǔ)液治療，術(shù)后3～7 d出院，術(shù)后3、6、12個月定期來院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間和病灶大小，并分析病灶切除情況，切除病灶標(biāo)本固定后，側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞侵潤為橫向切緣陽性，基底邊緣有腫瘤細(xì)胞侵潤為縱向切緣陽性。橫縱向均為陰性，并且沒有侵犯血管和淋巴管為治愈性切除。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間和病灶大小比較 ESD組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于EMR組(P<0.05)；ESD組患者病灶平均直徑顯著大于EMR組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間和病灶大小比較

2.2 2組患者病灶切除情況比較 ESD組患者整塊切除率(90.7%)、治愈性切除率(79.6%)、縱向邊緣陰性率(85.2%)、橫向邊緣陰性率(83.3%)均顯著高于EMR組的50.0%、37.5%、43.8%、37.5%(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者病灶切除情況比較 n(%)

2.3 2組并發(fā)癥比較 2組患者常見并發(fā)癥為術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后延遲出血等，均未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

消化道腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤，包括食道、直腸、結(jié)腸以及胃腫瘤等，隨著診斷技術(shù)不斷成熟，消化道腫瘤檢出率也在不斷上升，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促使早期治療成為可能，分析ESD治療消化道腫瘤的可行性和有效性有重要價(jià)值。

在消化道腫瘤治療中，內(nèi)鏡技術(shù)得到重視，目前常采用的內(nèi)鏡技術(shù)包括ESD和EMR[5]，EMR技術(shù)得到廣泛使用，操作簡單，對患者創(chuàng)傷輕[6]，而且術(shù)后引起的并發(fā)癥也較少，但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，EMR術(shù)往往無法一次性完整切除病灶[7]，由于病灶破碎，病變組織切除后可能存在深部侵潤或殘留情況，而且難以合理評估病情，術(shù)后病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。在本組研究中主要分析ESD的有效性，ESD是在EMR發(fā)展基礎(chǔ)上出現(xiàn)的治療方法[8-9]，目前普遍認(rèn)為ESD是一種合理簡單的診治手段，能夠一次性完整剝離病灶[10]，減少分塊切除可能出現(xiàn)的殘留腫瘤組織，尤其適合無轉(zhuǎn)移病灶患者，能夠切除病灶保留正常器官結(jié)構(gòu)[11]。在研究結(jié)果中可以看出，ESD組患者手術(shù)時(shí)間為(77.4±28.5)min，顯著長于EMR組的(36.3±9.6)min(P<0.05)；ESD組患者病灶平均直徑為(4.5±1.6)cm，顯著大于EMR組的(2.5±1.2)cm(P<0.05)。ESD組患者整塊切除率(90.7%)、治愈性切除率(79.6%)、縱向邊緣陰性率(85.2%)、橫向邊緣陰性率(83.3%)均顯著高于EMR組的5.0.0%、37.5%、43.8%、37.5%(P均<0.05)。與以往研究報(bào)道結(jié)果相一致。相對于EMR而言，ESD治療操作較為復(fù)雜[12]，因此會花費(fèi)較長時(shí)間。在并發(fā)癥方面，2組患者常見并發(fā)癥為術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后延遲出血等，均未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在以往研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血影響因素有很多，包括患者自身因素和操作水平[13]，術(shù)中穿孔一般能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，采用金屬鈦夾夾閉穿孔然后實(shí)施手術(shù)，同時(shí)術(shù)后及時(shí)進(jìn)行胃腸檢驗(yàn)，經(jīng)過治療一般均能夠痊愈[14]。但是術(shù)中出血由于時(shí)間不確定，而且一旦出現(xiàn)將會影響視野，因此主張出血預(yù)防和處理[15]，有意識預(yù)防術(shù)中出血，一旦暴露血管，建議立即進(jìn)行電凝操作，及時(shí)有效處理出血情況。在以往ESD治療研究中，有研究[16]指出患者存在術(shù)后疼痛情況，一般是胃腸內(nèi)充氣過多導(dǎo)致，可自行緩解，在本組研究中，患者未出現(xiàn)腹部疼痛。

消化道腫瘤患者采取ESD治療中，需要注意以下幾點(diǎn)問題。嚴(yán)格掌握ESD適應(yīng)證，針對病變深大患者不應(yīng)勉強(qiáng)采用ESD治療，以免出現(xiàn)病變殘留。術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，全面了解患者臟器功能以及凝血功能，如果患者合并糖尿病，建議血糖控制后再采取手術(shù)治療。術(shù)前有必要開展內(nèi)鏡檢查，但是超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果并不十分可靠[17]，針對胃角以及深部侵犯病灶，還需要結(jié)合其他試驗(yàn)，綜合評價(jià)病灶范圍和大小。術(shù)中建議積極采用冰凍切片，明確基底部切緣是否存在殘留。為保證手術(shù)的安全性，建議患者采用氣管插管全身麻醉方式，避免剝離困難中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

總之，ESD治療消化道腫瘤，能夠一次性切除較大病灶，保留患者生理解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷輕，安全性高，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高，以后將會發(fā)揮更大的作用。

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