影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素分析

阮楊光

影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素分析

阮楊光

目的 探討影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素。方法 2010年2月至2015年5月采用分步延期治療的高能量Pilon骨折患者21例。治療效果按Mazur踝關節(jié)功能評分標準進行判定，采用有序多分類logistic回歸分析，對可能影響最終治療效果的因素，如性別、年齡、骨折分型、內固定方式和軟組織損傷評分等進行分析。結果 21例患者最終療效的踝關節(jié)功能評分為優(yōu)14例、良4例、可2例、差1例，整體優(yōu)良率為86%。結論 高能量Pilon骨折的手術療效和最終恢復效果與患者的年齡、性別及內固定方式無關（P＞0.05），與骨折分型和軟組織損傷評分密切相關（P＜0.05），其中Ⅲ型較Ⅱ型骨折的恢復效果差，而無論是開放性或閉合性Pilon骨折其軟組織損傷評分越低，患者恢復效果越好。

高能量Pilon骨折 分步治療 影響因素

Pilon骨折是四肢骨折中較為常見且嚴重的骨折，其不僅會累及脛骨遠端負重關節(jié)面，同時還會導致干骺端的脛骨遠端1/3骨折，常會伴隨嚴重的軟組織損傷和神經(jīng)損傷。尤其是在高能量損傷的情況下，脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮，常合并腓骨下段骨折［1］。雖然臨床對分步延期法治療高能量Pilon骨折效果的研究較多，但對于該治療過程中影響最終效果的因素分析較少。本文探討影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2015年5月本院采用分步延期治療高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例；年齡19～65歲，平均年齡（39.2±11.6）歲。其中閉合性和開放性骨折分別為9例、12例。交通事故致骨折10例，高空墜落和重物砸傷分別為6例、2例，其他原因3例。按Reudi-Allgower分型，Ⅱ型9例、Ⅲ型12例。并發(fā)臟器損傷2例，神經(jīng)損傷1例，失血性休克1例，血管損傷3例。排除年齡＜18周歲，陳舊性骨折、精神分裂癥、肝腎功能異?；蛱幱谌焉锲诘幕颊?。

1.2 方法 （1）早期治療：所有患者入院后均行X線和CT檢查，確定骨折類型和損傷情況，判定軟組織損傷程度及分型，檢查是否并發(fā)神經(jīng)或血管損傷等。確定骨折Reudi-Allgower分型及軟組織評估結果后及時實施急診手術處理。其中對于Reudi-AllgowerⅡ型且軟組織損傷閉合性高能量Pilon骨折的急診手術應行跟骨牽引術，并在術后抬高患肢，而對于腓骨側軟組織條件較好的患者，可以直接行腓骨切開復位內固定術。開放性骨折軟組織損傷較輕、皮膚缺損不明顯、血運情況良好的患者，可在清創(chuàng)縫合術后行跟骨牽引，并輔以托馬斯支架固定制動［2］。當患者軟組織損傷面積較大、血運不佳、傷口污染嚴重，在清創(chuàng)后使用脛骨單邊外固定器超踝關節(jié)進行臨時的固定治療，并用封閉負壓吸引技術覆蓋創(chuàng)面，待腫脹減輕后行Ⅱ期手術。（2）Ⅱ期治療：當傷肢腫脹消退且無感染情況后，檢測皮膚皺紋和創(chuàng)面肉芽生長情況，對于皮膚皺紋試驗呈陽性，創(chuàng)面肉芽組織生長豐滿，可行Ⅱ期手術治療，一般Ⅱ期手術時間在初次急診手術后的2～21d。Ⅱ期手術應參考術前的CT三維重建檢查確定骨折移位及碎裂情況，在微創(chuàng)原則下行切開復位內固定治療，術中盡量減少軟組織的二次損傷。手術過程遵循Ruedi-Allgower 提出的標準步驟［3］：①重建和恢復腓骨長度（合并同側腓骨骨折的患者），采用腓骨后外側切口進行骨折復位，并用重建鋼板予以固定。②重建脛骨遠端關節(jié)面，采用脛骨遠端前內側縱切口，脛骨遠端切口與腓骨切口應相距＞7cm，以防出現(xiàn)皮膚壞死，于踝關節(jié)近端5～7cm 向遠端做一切口，沿脛骨嵴外側，順脛前韌帶內側緣直達舟骨基底部。暴露骨折端及關節(jié)面，重點修復內踝、前外側和后唇等三個主要骨折塊，參照距骨上關節(jié)面為重建基準，復位后用克氏針臨時固定，仔細復位塌陷的關節(jié)面和粉碎的小骨折塊，直至塌陷的關節(jié)面平整。③植骨，若Ⅲ型Pilon骨折的關節(jié)面已壓縮，為避免復位后出現(xiàn)明顯骨缺損，必須進行植骨操作，植骨盡量選擇自體的髂骨。④重新連接骨干與干骺端，可選用三葉草鋼板或遠端解剖鋼板進行堅強內固定，操作結束后拔除用于臨時固定的克氏針，C型臂X線熒屏檢查骨折復位滿意后，沖洗并關閉切口，常規(guī)放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后將患肢進行外固定和抬高，以減輕腫脹和疼痛，3～5d采用常規(guī)抗生素藥物治療和β-七葉皂甙鈉消腫治療，切口視術后恢復情況于24～48h拔除引流管并按時換藥。術后1個月內1次/周X線復檢，患者3個月內不準下地負重，但可積極行患肢踝關節(jié)主動功能鍛煉，待確定骨性愈合后方可進行逐步負重鍛煉。

1.4 療效評定 Mazur踝關節(jié)功能評分以臨床表現(xiàn)中的步態(tài)、疼痛及功能等進行綜合評定，優(yōu)：92～100分，臨床表現(xiàn)為活動自如，步態(tài)正常、踝關節(jié)無腫痛。良：87～92分，臨床表現(xiàn)為步態(tài)正常，踝關節(jié)雖有輕微腫痛但活動度可達正常3/4?？桑?5～86分，臨床表現(xiàn)步態(tài)基本正常，活動度僅為正常的1/2且伴隨疼痛，需服用非甾體類抗炎藥。差：＜65分，臨床表現(xiàn)踝關節(jié)腫脹，活動度為正常的1/2且行走或靜息較痛［4］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件。進行有序多分類Logistic回歸分析，以Burwell Chamley骨折復位放射學評價標準和Mazur踝關節(jié)功能評分標準為因變量，納入分析的自變量為年齡、性別、骨折分型、內固定方式、閉合性骨折軟組織損傷評分、開放性骨折軟組織損傷評分，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及治療效果 術后對所有患者進行7～24個月的隨訪，21例患者一般情況，見表1。

表1 一般資料及治療效果

2.2 高能量Pilon骨折分步治療效果影響因素的Logistic回歸統(tǒng)計 高能量Pilon骨折分期治療效果與性別、年齡及內固定方式無關，RuediⅡ型的患者恢復效果優(yōu)于Ⅲ型患者，表明骨折損傷嚴重程度與恢復效果呈反比；而無論是閉合或開放性高能量Pilon骨折，其恢復效果均與患者的軟組織損傷評分密切相關，評分越高，患者的最終恢復效果越差，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 高能量Pilon骨折分步治療效果影響因素的Logistic回歸統(tǒng)計結果

3 討論

高能量Pilon骨折多發(fā)于車輛驟停、工傷事故或高處墜落，對其的治療應關注患者的自身生物反應、原發(fā)創(chuàng)傷負荷及術后的外科負荷等［5］，分步延期方法作為目前治療該骨折的主要方法，不僅在促進踝關節(jié)功能恢復及關節(jié)面解剖復位有較大的優(yōu)勢，同時還可有效減輕患者的疼痛和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本資料顯示，患者的性別和年齡對療效無顯著影響，與錢常勝［6］研究結果相一致，分析導致這一結論的主要原因可能與此次研究的樣本量偏少相關。手術方法中內固定鋼板的類型對最終的治療及恢復效果影響不大，其整體恢復的優(yōu)良率均較高，其中三葉草鋼板和遠端解剖鋼板的整體優(yōu)良率分別為91%和90%。

本資料中高能量Pilon骨折患者的軟組織損傷程度和骨折分型是影響分期治療效果的主要因素，其中無論是閉合或開放性高能量Pilon骨折，其恢復效果均與軟組織損傷評分密切相關，評分越高，最終恢復效果越差，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），當軟組織損傷評分較大時，手術前就需要較長時間的恢復治療，切開復位治療過程中由于患肢的張力較高，術后的切口縫合較為困難，極易造成二次的軟組織損傷，最終導致恢復效果的下降。而從生物學的角度分析導致這一結論的主要原因是傷后的24～48h為血腫激化期，這段時間里骨折部位的受細胞會釋放大量的蛋白質破壞產(chǎn)物，導致血腫及炎癥反應更加激烈［7］，而分期治療恰好可以有效規(guī)避這一時間節(jié)點，為患肢的恢復打下良好的基礎。從骨折分型的角度分析，RuediⅡ型的術后恢復效果明顯優(yōu)于Ⅲ型，表明骨折損傷的嚴重程度與最終恢復效果呈反比，分析原因應與RuediⅢ型骨折的關節(jié)面破損或移位嚴重，并發(fā)癥較多及病廢率較高等密切相關，有關研究顯示高能量Pilon骨折中RuediⅢ型愈合困難及感染率可達35%左右。

［1］ 劉欣,王磊,陳先,等.早期接入康復治療對Pilon骨折手術后踝關節(jié)功能的影響.中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(3)： 269-271.

［2］ 葛玉堂,馮宇.高能量Pilon骨折延期切開復位內固定治療分析.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2013,18(1)： 65-66.

［3］ 李春璞,郭冬梅,孫磊,等.延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折的臨床分析.中國矯形外科雜志,2011,19(16)：1336-1338.

［4］ 曹建國.外固定支架結合微創(chuàng)、創(chuàng)面封閉負壓吸引技術分期治療高能量開放性Pilon骨折.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2011,16(6)：764-766.

［5］ 沈偉華,周偉.應用MIPPO技術鎖定加壓鋼板內固定治療Pilon骨折.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2012,(4)： 490-491.

［6］ 錢常勝,張光明,郁斌,等.影響切開復位鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的療效因素分析.吉林醫(yī)學,2014,35(8)： 1601-1602.

［7］ 曾鵬華,范花平,范和平,等.高能量Pilon骨折治療方法與影響療效的相關因素.中國醫(yī)藥指南,2013,11(13)： 163-164.

Objective To investigate the effect of high energy Pilon step delay factors of treatment of bone fractures. Methods From February 2010 to May 2015 ,high energy Pilon two-stage delayed treatment of fractures was used in patients with 21 cases. The treatment effect according to Mazur ankle joint function scoring standard of judgment，the ordinal classification logistic regression analysis，was likely to affect the final treatment effect factors. Such as gender，age，type of fracture，internal fixation and soft tissue injury score were analyzed. Results 21 cases of patients with ankle joint function score after the treatment was excellent in 14 cases，good in 4 cases，2 cases，poor in 1 cases，the excellent rate was 86%. Conclusion Curative effect of high energy Pilon fractures and age the final recovery effect and patients，regardless of gender and internal fixations（P＞0.05），and is closely related to fracture and soft tissue injury score （P＜0.05），which is of type III type fracture recovery effect The lower score of soft tissue injury in both open and closed Pilon fractures，the better the recovery effect.

High energy Pilon fractures Step by step Treatment factors

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