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    雙源CT診斷先天性左冠狀動(dòng)脈缺如一例

    2017-03-08 07:25:07尹勝男趙欣耘施蔣巍戴鴻志
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:單支雙源箭頭

    尹勝男 趙欣耘 施蔣巍 戴鴻志

    雙源CT診斷先天性左冠狀動(dòng)脈缺如一例

    尹勝男 趙欣耘 施蔣巍 戴鴻志?

    先天性冠狀動(dòng)脈畸形(CCA)是一類少見的冠狀動(dòng)脈先天性解剖變異。盡管大部分CCA被認(rèn)為是良性的,但在少數(shù)人群中卻可以導(dǎo)致心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死,故早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療有重要的臨床意義。雙源CT作為一種新的心臟檢查方法,具有無(wú)創(chuàng)、快速、直觀的優(yōu)點(diǎn),臨床得到廣泛地應(yīng)用。本報(bào)道回顧性分析一例經(jīng)CTCA及冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的左冠狀動(dòng)脈先天性缺如患者的臨床及影像學(xué)資料,探討其診斷方法、臨床癥狀及預(yù)后。

    1 臨床資料

    患者,女,61歲。反復(fù)發(fā)作性勞力后胸痛9個(gè)月?;颊?個(gè)月前于勞累后出現(xiàn)胸骨中下段疼痛,呈牽拉痛,持續(xù)數(shù)分鐘,休息后癥狀自行緩解?;颊?014年3月在本院行24h心電圖檢查,提示ST段壓低。之后曾自服“麝香保心丸”治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。近3周疼痛加劇,呈牽拉痛,持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng),伴乏力,休息后癥狀自行緩解。為進(jìn)一步診斷及治療于2015年11月24日入院。體格檢查:血壓 108/72mmHg,心率86次/min,律齊,其他無(wú)明顯異常。心電圖:大致正常心電圖。臨床初步診斷:冠心病、心絞痛。雙源CT冠狀動(dòng)脈成像及選擇性右冠狀動(dòng)脈造影圖示:整支左冠狀動(dòng)脈(包括左主干、左前降支及回旋支)缺如及單支右冠狀動(dòng)脈(見圖1~3),右冠狀動(dòng)脈粗大、走形遙遠(yuǎn)且不伴有明顯狹窄及大的分支。

    圖1 計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈三維表面重建圖展示了包括前降支及回旋支在內(nèi)的整支左冠狀動(dòng)脈缺如(細(xì)箭頭),左心室后外側(cè)壁由明顯優(yōu)勢(shì)的單支右冠狀動(dòng)脈(粗箭頭)供血

    圖2 最大密度投影(MIP)圖像展示明顯優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈的整體走行(箭頭)

    圖3 右前斜位右冠狀動(dòng)脈造影圖顯示粗大的右冠狀動(dòng)脈不伴有較大分支(箭頭)

    2 討論

    先天性冠狀動(dòng)脈畸形在冠狀動(dòng)脈病變中比較罕見。Yamanaka等[1]通過對(duì)1960年至1988年期間126595例接受心導(dǎo)管插入術(shù)的患者研究分析,發(fā)現(xiàn)其中僅有1686例伴有先天性冠狀動(dòng)脈畸形,發(fā)生率約1.3%。在這些冠狀動(dòng)脈畸形患者中,87%為冠狀動(dòng)脈起源或分布畸形,13%為冠狀動(dòng)脈漏。其中左前降支和左回旋支分別起源于左冠竇發(fā)生率約0.41%,在所有研究的患者中最為常見。所有畸形均為先天性且無(wú)明顯性別差異,但這些患者較少在幼年時(shí)期出現(xiàn)癥狀。81%的冠狀動(dòng)脈畸形是在冠狀動(dòng)脈造影或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn),被認(rèn)為是良性;而剩余19%因表現(xiàn)出一定的癥狀或具有潛在的嚴(yán)重后遺癥需要手術(shù)治療,被稱為潛在危險(xiǎn)型的冠狀動(dòng)脈畸形[2]。

    選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)具有良好的空間分辨率及時(shí)間分辨率,應(yīng)用于臨床50多年,一直作為診斷、治療冠狀動(dòng)脈疾病及評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流的恢復(fù)情況以及側(cè)支循環(huán)建立情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以往發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈畸形,常在冠狀動(dòng)脈造影過程中被偶然發(fā)現(xiàn)[3]。但冠狀動(dòng)脈造影是一項(xiàng)有創(chuàng)且價(jià)格昂貴的檢查,在冠狀動(dòng)脈造影過程中,因手術(shù)所引起的病死率約為0.2%[4]。近年來,一些更先進(jìn)的技術(shù),例如CTCA,因其無(wú)創(chuàng)性、普遍性及快速診斷等優(yōu)點(diǎn)而被更好地應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈畸形的診斷,已成為排除冠狀動(dòng)脈疾病的首選檢查方法[5]。然而,CTCA的時(shí)間分辨率低于有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影,因此,在CTCA檢查中,有效的心率控制非常必要[6]。

    左冠狀動(dòng)脈的分支包括左前降支和回旋支,先天性左冠狀動(dòng)脈主干及分支完全缺如是極其罕見的病例。此例患者為右冠優(yōu)勢(shì)型,且無(wú)大的分支通過左房室間溝為左心室供血,這類病例少有報(bào)道。在本病例中,無(wú)任何冠心病危險(xiǎn)因素的女性患者出現(xiàn)了心絞痛癥狀。雙源CT冠狀動(dòng)脈成像及選擇性右冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均證實(shí)該例為單支右冠狀動(dòng)脈病例。單支冠狀動(dòng)脈是潛在危險(xiǎn)型冠狀動(dòng)脈畸形的一種,可以引發(fā)心絞痛癥狀,尤其是勞力性心絞痛。但這些癥狀的病因目前仍不明確,作者推測(cè)這種胸痛可能是身體需氧量增加時(shí)處于劣勢(shì)位置的左心室的短暫缺血造成的。一般情況下這些區(qū)域由左前降支及回旋支供血,而左冠狀動(dòng)脈缺如者只能由單支右冠狀動(dòng)脈提供,因此在體力勞動(dòng)需氧量增加時(shí),供氧量不足將會(huì)導(dǎo)致一系列癥狀的發(fā)生。

    作為一種罕見的潛在危險(xiǎn)型冠狀動(dòng)脈畸形,單支冠狀動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)知具有重要的臨床意義。當(dāng)一些低風(fēng)險(xiǎn)人群中出現(xiàn)勞力性暈厥、心肌梗死、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常或心跳驟停時(shí)[7],應(yīng)做相關(guān)的造影檢查排除冠狀動(dòng)脈畸形的可能性。

    [1] Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn,1990,21:28-40.

    [2] Kü?ükdurmaz Z, Sezen Y, Karapinar H, et al. Separate coronary arteries originating from the right sinus of Valsalva. Advances in Interventional Cardiology, 2012, 1(1):48-50.

    [3] Srinivasan K, Gaikwad A, Kannan B, et al. Congenital Coronary Artery Anomalies: Diagnosis With 64 Slice Multidetector Row Computed Tomography Coronary Angiography: A Single-Centre Study. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, 2008, 52(2): 148-154.

    [4] Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn 1991, 24:75-83.

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    [7] Bett J H. Surgery for anomalous origin of the right coronary artery. British Heart Journal, 1985, 53(4):459-461.

    215200 江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院

    *通信作者

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