汪峰 侯敏 張文勝
摘要:新疆維吾爾自治區(qū)疆內基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作已全面啟動。新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院作為三甲專科醫(yī)院,積極響應異地聯(lián)網結算要求,完善醫(yī)院信息系統(tǒng)及管理流程,全面落實了實現異地就醫(yī)即時結算的各項政策措施,極大方便了全疆各族異地就醫(yī)患者。針對與全疆各地州、縣市的不同險種、不同地區(qū)、不同結算方式聯(lián)網結算運行中存在的問題提出建議,為促進異地就醫(yī)即時結算提供借鑒。
關鍵詞:醫(yī)療保險;異地就醫(yī);即時結算
中圖分類號:F840.684 文獻識別碼:A 文章編號:1001-828X(2016)031-0000-02
2012年,國務院頒布的《“十二五”期間深化改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確指出,要建立異地就醫(yī)結算機制,要求到2015年全面實現統(tǒng)籌區(qū)域內和省內醫(yī)療費用異地即時結算,初步實現跨省醫(yī)療費用異地即時結算[1]。隨著醫(yī)保惠及人群的不斷擴大和人口流動性增強,退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病轉診的參保患者越來越多,參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關注的熱點[2]。以前參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用需要個人先行墊付,再回參保地報銷,這種方式耗費時間長,報銷手續(xù)繁瑣,使得參保人在不同城市間往返奔波,也加重了參保人員的經濟負擔[3]。
為解決這一問題,2013年,新疆維吾爾自治區(qū)人社廳啟動了基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算工作,制定了《自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算基金管理暫行辦法》,搭建疆內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺,參保人員在自治區(qū)境內異地就醫(yī)時,只需按其本人所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險相關規(guī)定從個人賬戶支付應由本人承擔的相關費用,其他所需相關費用,均由異地就醫(yī)結算基金支付。為響應異地醫(yī)保即時結算要求,我院積極搭建結算信息系統(tǒng),認真執(zhí)行國家及自治區(qū)各項醫(yī)療保險政策及規(guī)定,不斷提高醫(yī)療技術水平,改善就醫(yī)環(huán)境,優(yōu)化服務流程,提供最優(yōu)質的服務和最佳的醫(yī)療質量。
一、實現異地就醫(yī)即時結算的主要措施
1.調整醫(yī)保管理工作領導小組
在基本醫(yī)療保險管理工作中,醫(yī)院黨委清醒地意識到全體員工所承擔的一份社會責任,要保證基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的順利實施,使醫(yī)院長期穩(wěn)定地可持續(xù)發(fā)展,就必須優(yōu)先做好基本醫(yī)療保險工作,而其先決條件就在于醫(yī)院要有專門的領導機構和人員。依據近年來異地醫(yī)保即時結算工作的快速鋪開,醫(yī)院對醫(yī)保工作領導小組做了重大調整,由院主要領導任組長,經管辦、醫(yī)務部等七個職能部門協(xié)調工作,下設基本醫(yī)療保險管理辦公室,設有專職員工8名,從“人員、場地、設施”等方面給予了巨大的保證,全面推進異地就醫(yī)即時結報工作。
2.異地就醫(yī)即時結算工作的統(tǒng)籌部署
異地就醫(yī)管理是一個政策性強、涉及面廣的系統(tǒng)化管理[4],為確保聯(lián)網結算工作的順利開展,醫(yī)保辦組織醫(yī)學工程部、財務部、藥劑科等部門進行首輪重點培訓,內容包括異地就醫(yī)即時結算管理政策、異地就醫(yī)即時結算業(yè)務經辦流程和醫(yī)療服務協(xié)議、醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)等相關內容。相關科室明確具體要求后醫(yī)保辦分配工作任務:由醫(yī)學工程部負責信息系統(tǒng)搭建開發(fā);藥劑科完成藥品與醫(yī)保中心目錄庫對照工作;醫(yī)學工程部-器械科完成材料、耗材與醫(yī)保中心目錄庫對照工作;財務科-收費結算科完成診療項目醫(yī)保中心目錄庫對照工作。
3.測試信息系統(tǒng)穩(wěn)定性
在自治區(qū)人力資源和社會保障廳的指導下,醫(yī)院各科室及HIS開發(fā)商相互配合協(xié)作下,對信息系統(tǒng)接口改造、硬件配置、運行平臺進行調試,與自治區(qū)平臺、全疆各地州進行住院結算、門診結算聯(lián)網測試,確保數據的準確性、及時性與安全性。
4.加強新政策培訓工作
加強各項醫(yī)保政策的宣傳和培訓工作,每季度進行一次全院范圍的醫(yī)保政策考試工作,按醫(yī)院制度規(guī)定與科室績效掛鉤,使醫(yī)療工作和醫(yī)保政策執(zhí)行保持協(xié)調統(tǒng)一。
5.加強醫(yī)保信息管理工作
不斷對醫(yī)院負責異地就醫(yī)即時結算信息技術人員和收費人員進行培訓,醫(yī)保辦定期分析異地參保患者就診人次及費用情況,努力降低患者人均費用及藥品比例,提高社會效益。
6.嚴格履行服務協(xié)議規(guī)定
在基本醫(yī)療保險工作實踐中,我們深刻地認識和體會到醫(yī)保中心、醫(yī)療機構、參?;颊呤亲非蠊糙A的三方,要使三方的利益最大化,就必須承認和面對相互依存、相互制約的事實,就必須遵循依法辦事、依法行醫(yī)的原則,不斷加強溝通,積極努力配合,認真接受醫(yī)療保險經辦機構和參保患者的監(jiān)督,為醫(yī)保經辦機構及時提供真實可信的醫(yī)療檔案和相關資料,積極主動做好各項考核和檢查工作。
二、主要工作成效
1.醫(yī)院異地就醫(yī)即時結算開展現狀
(1)異地就醫(yī)即時結算占全院就醫(yī)人數情況
2013-2015年度,醫(yī)院異地就醫(yī)即時結算工作在運行穩(wěn)定的基礎上大幅增長。2013年度,我院共聯(lián)網結算6016人次,占住院就醫(yī)總人數12.92%;2014年度,我院聯(lián)網結算10967人次,占住院就醫(yī)總人數20.46%,較2013年度大幅增長82.30%;2015年度,我院聯(lián)網結算15035人次,占住院就醫(yī)總人數25.79%,較2014年度增長37.09%。
(2)異地就醫(yī)即時結算占異地就醫(yī)總人數情況
2013-2015年度,在我院就醫(yī)的異地醫(yī)?;颊叻€(wěn)步增長,即時結算人數大幅增長。2013年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)保患者為22096人次,即時結算占27.23%;2014年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)?;颊邽?3957人次,即時結算占45.78%;2015年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)?;颊邽?5195人次,即時結算占59.67%。
2.異地就醫(yī)即時結算取得的成效
我院作為全疆唯一一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的腫瘤專科醫(yī)院,承擔著全疆腫瘤防治的底線,堅持“以患者為中心,努力為患者服務”的宗旨,認真執(zhí)行國家及自治區(qū)各項醫(yī)療保險政策及規(guī)定,不斷提高醫(yī)療技術水平,改善就醫(yī)環(huán)境,優(yōu)化服務流程,提供最優(yōu)質的服務和最佳的醫(yī)療質量。目前基本醫(yī)療保險管理工作面已覆蓋全疆,異地就醫(yī)即時結算工作也已大幅鋪開,隨著各地州聯(lián)網結算參?;颊叽蠓壬仙?,我院已成為全疆腫瘤患者首選醫(yī)院,醫(yī)院影響力及社會效益全面提升。
三、存在的問題及思考
1.各地醫(yī)保政策需統(tǒng)一
目前我院與全疆有13各地州、76個縣市開展即時結算工作,醫(yī)保種類分為自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農合醫(yī)保及異地醫(yī)?;颊撸珗箐N比例、住院起付線、啟動大病線及報銷封頂線是以參保地政策為準,分別執(zhí)行各個醫(yī)保、各地州縣市的補償政策,造成參保對象享受報銷比例不均等。由于醫(yī)保政策的不統(tǒng)一,造成患者因報銷問題不滿。
2.政策通知缺乏統(tǒng)一性及有效性
目前我區(qū)發(fā)布異地醫(yī)保政策通知,部分發(fā)布在QQ群、部分發(fā)布在微信群、部分發(fā)布在新疆人力資源和社會保障廳網站、個別發(fā)布在結算系統(tǒng)中。發(fā)布通知沒有統(tǒng)一地點,從而造成醫(yī)院醫(yī)保辦不能及時有效的收到通知并落實;并且大多數政策通知沒有正式的紅頭文件,使醫(yī)院上傳下達文件精神缺乏有效憑證。建議參保地醫(yī)保經辦機構及醫(yī)保中心轉發(fā)、下達最新政策及通知采取統(tǒng)一模式,通過快遞、傳真等有效形式給醫(yī)院醫(yī)保辦下發(fā)紙質文件,并致電落實收到與否,避免因未收到通知而造成的醫(yī)患矛盾。
3.面向參保人員宣傳力度有待加強
由于目前的醫(yī)療保險工作主要針對定點醫(yī)療機構,異地醫(yī)保即時結算政策、定點醫(yī)療機構接收到的最新政策,廣大參保群眾很難了解到,致使參保人員來異地就診時未辦理轉院手續(xù)、未帶社會保障卡、未辦理備案手續(xù),或攜帶上次轉診轉院復印件,導致無法辦理入院手續(xù)或辦理時間過長,參保人員與定點醫(yī)療機構之間不能實現信息平等,從而造成患者不滿。建議參保地加強宣傳力度,尤其是對辦理轉院手續(xù)的參保人員,必須告知其需攜帶的材料以及報銷政策屬地管理原則,避免不必要的糾紛,保障參保人的合理權益。
參考文獻:
[1]國務院.“十二五”期間深化改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案(國發(fā)[2015]11號)[EB/OL].(2012-03-12[2014-10-07]).http://www.gov.cn/
[2]李軍,宋樂燕,趙力鴻.醫(yī)院如何做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務與管理[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(11):86-87.
[3]姚彬,楊習兵,余大勇,等.省異地醫(yī)保聯(lián)網結算系統(tǒng)的建設方案和實現[J].中國衛(wèi)生裝備,2012,33(5):54-55.
[4]魏素萍,魏娜.四川省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理實踐探索[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(7):69-70.