腰椎骶化對(duì)腰椎間盤突出癥自然病程的影響

徐巨梁

摘 要 目的：探索腰椎骶化（LS）對(duì)腰椎間盤突出癥（LDH）自然病程的影響。方法：按納入標(biāo)準(zhǔn)選取 2014年在我院就診的LDH的患者382例，根據(jù)X光片分為L(zhǎng)S組和非LS組。在接受相同非手術(shù)治療后隨訪1年，分別在6個(gè)月和1年時(shí)評(píng)價(jià)并比較兩組患者的腰椎穩(wěn)定性、椎間盤退變程度、下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀的差異。結(jié)果：完成隨訪患者共262例，其中LS組患者72例，非LSTV組患者190例，年齡、性別、LDH發(fā)生節(jié)段、腰椎不穩(wěn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與非LS組患者相比，LS組患者能夠促進(jìn)腰椎不穩(wěn)，且腰椎間盤退變的時(shí)間更早、程度更重，下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀也更早出現(xiàn)，程度更重。 結(jié)論：LS能夠在LDH自然病程中起促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞 腰椎區(qū) 脊柱發(fā)育異常 椎間盤退變

中圖分類號(hào)：R681.53 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）03-0047-04

Effects of lumbar sacralization on the natural course of lumbar disc herniation

（Qixian Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201403， China）

ABSTRACT Objective： To find out the effects of lumbar sacralization （LS） on the natural course of lumbar disc herniation （LDH）. Methods： Three hundred and eighty-two patients treated in our hospital in 2014 were selected based on inclusive criteria and divided into LS group and non-LS group based on X-ray imagining. All patients accepted same non-surgical treatments and were followed up for 1 year. Stability， degeneration of inter-body disc， low back pain and lower limb pain were compared between two groups at six months and one year follow-up. Results： Total patients completed follow-up were 262 cases， in which 72 patients were in LS group while 190 were in non-LS group. There were no statistical differences between the two groups in age， gender， segment of LDH and stability. Compared with patients without LS， lumbar instability， advanced degeneration of lumbar inter-body disc， low back pain and lower limb pain could be promoted in LS patients. Conclusion： LS is able to promote the natural course of LDH.

KEy WORDS lumbosacral region； spinal dysplasia； intervertebral disc degeneration

腰椎骶化（lumbar sacralization，LS）是指在腰骶結(jié)合部腰椎形態(tài)向骶椎易化，屬腰骶部移行椎的一種亞型，是腰骶部常見的椎體發(fā)育性結(jié)構(gòu)異常。由于改變了腰骶部正常的序列穩(wěn)定性及生物力學(xué)傳導(dǎo)，LS是導(dǎo)致下腰痛的重要原因之一[1-2]，并與腰椎間盤突出癥（lumbar inter-vertebral disc herniation， LDH）密切相關(guān)[3-5]。但在已發(fā)的LDH病例中，LS與其自然病程進(jìn)展的關(guān)系尚不完全清楚。本研究通過對(duì)已確診LDH的LS患者和非LS患者長(zhǎng)期隨訪，擬探索：①LS對(duì)LDH患者腰椎不穩(wěn)的影響；②LS對(duì)LDH患者病變椎間盤退變的影響；③LS對(duì)LDH患者臨床癥狀的影響。從而明確LS對(duì)LDH自然病程進(jìn)展中的作用及其與臨床癥狀的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按下列標(biāo)準(zhǔn)選取2014年在我院就診的LDH的患者納入本研究：①CT及MRI證實(shí)有腰骶結(jié)合部單節(jié)段椎間盤突出（腰4～5或腰5骶1）；②有腰痛或下肢放射痛癥狀；③保守治療，未接受手術(shù)；④無其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患，不影響疼痛評(píng)估；⑤無精神疾患及認(rèn)知障礙，不影響疼痛評(píng)估；⑥告知研究目的，同意參加研究，簽署知情同意書；⑦發(fā)生下列情況之一，則將發(fā)生該情況之前數(shù)據(jù)納入研究：a 隨訪中途發(fā)生影響評(píng)估的疾?。ㄈ缒X梗、下肢或脊柱骨折等）；b 隨訪中途因LDH癥狀難以耐受，接受手術(shù)治療（包括小針刀、射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)）；c 隨訪中途因其他原因失去聯(lián)系或要求退出研究。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入382例患者參加研究，隨訪1年，失隨訪病例120例，完成隨訪病例262例。根據(jù)X片影像，分為L(zhǎng)S組和非LS組。其中，LS組72例（27.48%），平均年齡（45.01±12.57）歲（23～57歲），男女比例為1.67∶1（男45例，女27例），腰4～5椎間盤突出占58.33%（42例），腰5骶1椎間盤突出41.67%（30例）；非LS組190例（72.52%），平均年齡（43.65±11.87）歲（21歲～56歲），男女比例為2.39∶1（男134例，女56例），腰4～5椎間盤突出占66.84%（127例），腰5骶1椎間盤突出33.16%（63例）。

1.2 研究方法

納入研究的患者均給予規(guī)范化保守治療：口服肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松，50 mg，tid）、口服消炎止痛藥（塞來昔布，100 mg，bid）、局部熱敷理療、腰部康復(fù)鍛煉。在初診、6個(gè)月、1年時(shí)分別進(jìn)行下列檢查：①腰椎正側(cè)位X片及過屈過伸位X片，評(píng)價(jià)腰椎序列穩(wěn)定性，統(tǒng)計(jì)各組腰椎不穩(wěn)患者的比例；②腰椎MRI，觀察病變椎間盤的Pfirrmann分級(jí)，并將A～E級(jí)分別指定為1～5分進(jìn)行量化，統(tǒng)計(jì)各組量化后的Pfirrmann評(píng)分；③以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)價(jià)腰痛程度，統(tǒng)計(jì)各組VAS評(píng)分（注：為消除肌松及止痛藥物的影響，在評(píng)估前1周停用鹽酸乙哌立松和塞來昔布）；④以患肢直腿抬高試驗(yàn)評(píng)價(jià)神經(jīng)根受牽拉程度，統(tǒng)計(jì)各組直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行組內(nèi)縱向比較（隨訪時(shí)間軸）及組間橫向比較，并比較兩組間上述指標(biāo)隨時(shí)間進(jìn)展程度的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間流行病學(xué)特征的差異

本研究首先比較了初診時(shí)LS患者和非LS患者的平均年齡、性別比（男∶女）、腰椎不穩(wěn)患者比率、發(fā)病節(jié)段性等流行病學(xué)特征，結(jié)果表明，兩組患者上述流行病學(xué)指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，消除了上述因素可能造成的結(jié)果偏倚（表1）。

2.2 LS對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響

隨訪結(jié)果表明，LS能夠影響LDH患者腰椎的穩(wěn)定性（表2）。LS組隨訪6個(gè)月時(shí)，腰椎不穩(wěn)患者比例較初診時(shí)明顯升高；而非LS組直到隨訪1年時(shí)，腰椎不穩(wěn)患者比例才有升高。此外，末次隨訪時(shí)，LS組腰椎不穩(wěn)患者的比例也高于非LS組這說明，LS不僅能夠增加LDH患者腰椎不穩(wěn)的比例，并促使其腰椎不穩(wěn)更早出現(xiàn)。

2.3 LS對(duì)椎間盤退變的影響

隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的進(jìn)展，LS組和非LS組受累腰椎間盤退變程度均逐漸加重（表2）。LS組患者椎間盤退變速度更快，與初診時(shí)的Pfirrmann評(píng)分相比，隨訪6個(gè)月時(shí)就觀察到明顯加重，并在后6個(gè)月的隨訪過程中嚴(yán)重程度持續(xù)增加。而非LS組患者椎間盤退變速度較慢，直到隨訪1年時(shí)才出現(xiàn)Pfirrmann評(píng)分的改變。研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后，LS組椎間盤退變的加重程度高于非LS組。

2.4 LS對(duì)臨床癥狀進(jìn)展的影響

LS影響了LDH患者的腰痛程度（表2）。雖然在初診時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)兩組患者的腰痛程度（VAS評(píng)分）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨訪1年時(shí)，LS組患者腰部疼痛程度明顯重于非LS組患者。LS還影響了患者腰痛進(jìn)展的速度，LS患者在隨訪6個(gè)月時(shí)就出現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的VAS評(píng)分改變，而非LS患者在隨訪1年時(shí)才出現(xiàn)。

LS組和非LS組患者的另一項(xiàng)LDH典型體征——直腿抬高試驗(yàn)的影響也有不同（表2）。在初診時(shí)，LS組和非LS組直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率并無差別。隨訪1年時(shí)，LS組這一比例較初診時(shí)明顯增高；而非LS組這一比例與初診時(shí)相比無明顯改變。

3 討論

脊柱解剖結(jié)構(gòu)的異常是引起LDH的重要原因之一。異常的解剖結(jié)構(gòu)引起局部生物力學(xué)環(huán)境的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶等椎間隙周圍結(jié)構(gòu)的異常應(yīng)力集中，引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失穩(wěn)、后縱韌帶松弛，從而導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性的部分喪失，使退變的椎間盤更容易突出，誘發(fā)并加重LDH。LS作為腰骶部移行椎的一種亞型，是腰骶部常見的結(jié)構(gòu)性異常之一，在正常人群中的發(fā)病率約為4%～20%[6]。Castellvi等[7]根據(jù)最后一節(jié)異常椎橫突發(fā)育的特點(diǎn)，將LS分為4型：Ⅰ型為橫突肥大，約占36%；Ⅱ型為不完全腰（骶）化，橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，約占23%；Ⅲ型為完全腰（骶）化，橫突與骶骨融合，約占36%；Ⅳ型為混合型，一側(cè)橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，另一側(cè)橫突與骶骨發(fā)生融合，約占4%；另有1%為特殊類型。腰骶結(jié)合部的這種結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致腰骶部正?；顒?dòng)力臂的改變，從而加速了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶等腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的病理性改變，促進(jìn)腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，特別是在上述腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了病理改變的LDH患者，LS對(duì)腰椎不穩(wěn)的促進(jìn)作用更加明顯。在本研究中，與不伴有LS的LDH人群相比，伴有LS的LDH人群中腰椎不穩(wěn)患者的比例升高更快。

除了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，LS對(duì)腰椎間盤的退變也有影響作用。在Ⅱ型和Ⅳ型LSTV患者中，橫突與骶骨形成的假關(guān)節(jié)為幼稚關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨菲薄，無關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)滑膜等結(jié)構(gòu)，不具備正常關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)緩沖震蕩和力學(xué)傳導(dǎo)的能力。且由于腰骶移行椎的下關(guān)節(jié)突小于上關(guān)節(jié)突，且處于冠狀位的方向，不具備向下傳導(dǎo)應(yīng)力的能力[8-9]。因此，來自軀干的力量傳導(dǎo)至移行椎處時(shí)，大部分力量經(jīng)過椎體和椎間盤向下傳遞，加速了此處椎間盤的退變。本研究觀察到，與腰骶結(jié)構(gòu)正常的患者相比，LS患者病變椎間盤的退變速度更快，退變程度更嚴(yán)重。

已證實(shí)，LS與下腰痛有著密切的關(guān)系[10-11]，能夠加重LDH患者已有的下腰痛癥狀。除了上述LS對(duì)腰椎不穩(wěn)和椎間盤退變的促進(jìn)作用，可能還與LS橫突假關(guān)節(jié)引起的滑囊炎和關(guān)節(jié)炎，以及LS橫突與骶椎融合導(dǎo)致的鄰近節(jié)段退變加速有關(guān)。腰骶結(jié)合處的結(jié)構(gòu)異常，一方面導(dǎo)致力學(xué)傳導(dǎo)改變，由上方傳導(dǎo)而來的應(yīng)力在鄰近節(jié)段集中；另一方面，病變節(jié)段的部分或完全融合，導(dǎo)致該運(yùn)動(dòng)單元失效，從而加重了鄰近節(jié)段的負(fù)荷，從而加重了鄰近節(jié)段的退變。本研究還以直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率間接證實(shí)，LS能明顯促進(jìn)LDH患者下肢痛的進(jìn)展。這與退變的椎間盤突破后縱韌帶突出于椎管、腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)反應(yīng)性增生內(nèi)聚導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄等因素有關(guān)[12]。

綜上所述，LS能夠通過促進(jìn)腰椎不穩(wěn)和椎間盤退變，加重下腰痛及下肢放射痛等LDH典型癥狀，對(duì)LDH的自然病程的進(jìn)展具有促進(jìn)作用。

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