介入療法：開(kāi)啟心臟瓣膜病治療的新時(shí)代

肇暉

在我們心臟的心房和心室之間，有著一個(gè)類(lèi)似單向閥門(mén)功能的結(jié)構(gòu)——心臟瓣膜，通過(guò)它的閉合，保證心臟內(nèi)的血流朝單方向流動(dòng)，參與了血壓的形成與維持，從而保證了心臟的正常工作。以主動(dòng)脈瓣為例，通常情況下它處于關(guān)閉狀態(tài)，心臟每收縮1次，它開(kāi)放1次、關(guān)閉1次，以1個(gè)80歲的人、每天10萬(wàn)次心率計(jì)算，他的一生主動(dòng)脈瓣共開(kāi)放、關(guān)閉了58. 4億次。就像所有設(shè)備都難逃老化退變的自然規(guī)律一樣，隨著年齡增加心臟瓣膜也會(huì)出現(xiàn)不同程度的老化。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見(jiàn)。再加上先天性畸形、高血壓、高血脂、糖尿病、慢行腎功能不全等疾病因素的影響，心臟瓣膜極容易出現(xiàn)功能減退、鈣化性狹窄、損害等變化。心臟瓣膜病已成為一種常見(jiàn)的心臟疾病，在西方人群中其患病率為2. 5%。

就像大多數(shù)人類(lèi)疾病治療技術(shù)經(jīng)歷的發(fā)展過(guò)程一樣，從無(wú)可為到有可為、大創(chuàng)傷到小創(chuàng)傷甚至無(wú)創(chuàng)傷，心臟瓣膜病先后經(jīng)歷了最早的無(wú)法治療、傳統(tǒng)的胸骨正中切口手術(shù)以及近期的微創(chuàng)（小切口）手術(shù)，目前已經(jīng)迎來(lái)了導(dǎo)管介入治療時(shí)代。

2010年10月3日，國(guó)內(nèi)首例經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院由葛俊波院士領(lǐng)銜的心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)順利實(shí)施，為病人、尤其是由于高齡等原因不能進(jìn)行外科開(kāi)胸手術(shù)的病人帶來(lái)了福音和希望，也為我國(guó)心臟介入史填寫(xiě)了新的篇章。時(shí)至今日，作為當(dāng)年協(xié)助葛俊波院士共同開(kāi)創(chuàng)這一歷史篇章的專(zhuān)家——周達(dá)新教授提到這一歷史時(shí)刻仍然記憶猶新、激動(dòng)不已。

曾經(jīng)的痛：小手術(shù)造成大傷口

“可能最終目的只是為了到達(dá)心臟瓣膜處縫上幾針，但為了到達(dá)這個(gè)目的地，在沒(méi)有介入技術(shù)的時(shí)候，醫(yī)生卻要大動(dòng)干戈，結(jié)果對(duì)病人帶來(lái)巨大的傷痛?！敝苓_(dá)新教授告訴筆者，傳統(tǒng)的心臟瓣膜外科手術(shù)采用的是標(biāo)準(zhǔn)的胸骨正中切口，完全劈開(kāi)胸骨。這樣的術(shù)式能很好地顯露心臟及大血管，便于手術(shù)操作，尤其適用于多瓣膜、復(fù)雜病變、需要術(shù)中行多種術(shù)式或復(fù)雜操作的患者。它是心臟瓣膜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)徑路，時(shí)至今日仍被廣泛應(yīng)用。

但其具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、病人痛苦較高、疤痕明顯等缺點(diǎn)，因此近年來(lái)逐漸被詬病。此外，傳統(tǒng)手術(shù)需要體外循環(huán)、心臟停跳，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，大量患者因高齡、左心室功能差、存在嚴(yán)重的合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。

1996年，Carpertier A通過(guò)電視輔助裝置經(jīng)胸部小切口行二尖瓣成形術(shù)獲得成功；同年，Cosgrove報(bào)道了世界最早的微創(chuàng)換瓣手術(shù)——經(jīng)右胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣手術(shù)。從此，心臟瓣膜治療開(kāi)始進(jìn)入微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)（MIVS）時(shí)代。微創(chuàng)手術(shù)是與傳統(tǒng)手術(shù)比較而言的。通常認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)胸骨全部劈開(kāi)以及上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)相比，通過(guò)小切口、非胸骨全部劈開(kāi)以減小創(chuàng)傷的手術(shù)徑路，避免或減少體外循環(huán)、阻斷主動(dòng)脈和心臟停跳等非生理狀態(tài)對(duì)機(jī)體的損傷，或采用電視胸腔鏡和外科手術(shù)機(jī)器人輔助等不同于傳統(tǒng)心臟手術(shù)方式行心臟瓣膜手術(shù)的方法，均可稱(chēng)為MIVS。

相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，MIVS有許多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)更快、更平穩(wěn)，出血少，疤痕少、美學(xué)效果好，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。然而，MIVS也存在明顯缺陷：①小切口手術(shù)由于視野和操作空間的限制，技術(shù)難度相應(yīng)增大，因而可能使標(biāo)準(zhǔn)的治療原則“打折扣”，如放棄瓣膜修復(fù)改為瓣膜置換、放棄對(duì)合并房顫的消融等等；②犧牲了一定的安全性；③長(zhǎng)期療效并不是非常確切，有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。最新薈萃分析顯示，MIVS體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間有所延長(zhǎng)，手術(shù)圍術(shù)期及中遠(yuǎn)期死亡率、再手術(shù)率、心梗發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥及腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相似，提示MIVS雖然創(chuàng)傷更?。ㄈ孕梵w外循環(huán)），但是未能降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。相反，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，MIVS可能反而不合適。

TAVR：高危病人的希望

TAVR是指經(jīng)導(dǎo)管將人工主動(dòng)脈瓣送至主動(dòng)脈根部并固定，新植入的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)相比，TAVR在安全性、創(chuàng)傷小等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在：①TAVR為“極微創(chuàng)”、無(wú)切口手術(shù)，可不必切開(kāi)胸腔，僅穿刺外周血管，由外周血管進(jìn)入，不在心臟留下傷口；②TAVR無(wú)需心臟停跳，無(wú)需體外循環(huán)；③在傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)禁忌或高危的患者中，TAVR能降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。因此傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危的患者目前是TAVR的主要對(duì)象，未來(lái)根據(jù)更大樣本量的臨床數(shù)據(jù)，TAVR的適用范圍可能擴(kuò)大到中?；虻臀；颊?。

Anderson等在1992年首先報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究后，2002年Alain Cribier 教授等首次在人體置入主動(dòng)脈瓣獲得成功，開(kāi)起了主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置換的一個(gè)時(shí)代。如今TAVR已成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家主動(dòng)脈瓣狹窄的中高?；颊叱墒?、常規(guī)的治療手段，僅2015年1年時(shí)間，全世界就完成了71 000例TAVR治療。

TAVR在國(guó)內(nèi)的發(fā)展方興未艾，2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和周達(dá)新教授領(lǐng)銜完成國(guó)內(nèi)首例TAVR，隨后阜外心血管病醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等10余家醫(yī)院相繼開(kāi)展，到2016年已經(jīng)完成累計(jì)600余例TAVR，并有多家醫(yī)院計(jì)劃開(kāi)展TAVR。

瓣膜：TAVR的關(guān)鍵要素

TAVR器械發(fā)展至今，瓣膜種類(lèi)繁多，玲瑯滿目，總體來(lái)說(shuō)可以分為兩類(lèi)：球囊擴(kuò)張式瓣膜和自膨脹式瓣膜。前者以 Edwards公司的Edwards-Sapien瓣膜為代表，而后者以 Medtronic公司的Core Valve瓣膜為代表。受?chē)?guó)內(nèi)外病人身體總體差異的影響，國(guó)外使用更多的是球囊擴(kuò)張式瓣膜，而國(guó)內(nèi)使用自膨脹式瓣膜較多。國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的杭州啟明公司的Venus A瓣膜及上海微創(chuàng)公司的Vitaflow瓣膜均為自膨脹式瓣膜。據(jù)了解，這些國(guó)產(chǎn)瓣膜正在緊鑼密鼓地進(jìn)行臨床試驗(yàn)，目前臨床試驗(yàn)已接近尾聲，數(shù)據(jù)也很值得期待，相信在不久的將來(lái)即將面世。

PARTNER系列研究使用 Edwards公司的EdwardsSapien瓣膜，該研究是全球首個(gè)針對(duì)TAVR的多中心、大樣本、完全隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，也是奠定了TAVR治療外科手術(shù)禁忌及高風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄的循證醫(yī)學(xué)基石。該項(xiàng)研究表明，TAVR治療外科手術(shù)禁忌及高風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄的有效性和安全性不亞于外科手術(shù)，術(shù)后5年的長(zhǎng)期隨訪顯示TAVR的安全性和有效性優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。

“TAVR在歐美已經(jīng)很成熟了，大量的患者受益于此，歐美相關(guān)指南均針對(duì)高危、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的瓣膜病患者做了推薦，”周達(dá)新教授介紹，“我覺(jué)得科學(xué)、技術(shù)是無(wú)國(guó)界的，雖然目前我們國(guó)內(nèi)還處于起步階段，TAVR的推廣面臨著很多挑戰(zhàn)和困難，但這是一個(gè)過(guò)程，這項(xiàng)技術(shù)確實(shí)是能給很多危重病人帶來(lái)有效治療，而我們國(guó)家有大量這種亟需治療的患者。器械方面，隨著國(guó)內(nèi)自主研發(fā)產(chǎn)品臨床研究的開(kāi)展，以及未來(lái)可能會(huì)引進(jìn)國(guó)外器械，這方面所受到的限制應(yīng)該會(huì)逐步改善?！?/p>

團(tuán)隊(duì)協(xié)同：TAVR的核心

TAVR是一種復(fù)雜的，依靠多學(xué)科協(xié)作的新技術(shù)。2012年美國(guó)發(fā)表TAVR專(zhuān)家共識(shí)，推薦建立一種多學(xué)科心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MHT）模式，對(duì)每一個(gè)接受TAVR治療的患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估并制定治療方案，共同參與篩選患者、評(píng)估合并癥、手術(shù)器械準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理、并發(fā)癥處理以及術(shù)后隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)。該共識(shí)推薦完整的TAVR手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括：心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)人員、介入放射科醫(yī)師、手術(shù)室/導(dǎo)管室護(hù)士、護(hù)理人員、技術(shù)人員、研究協(xié)調(diào)員、麻醉科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、公共關(guān)系協(xié)調(diào)員、超聲科醫(yī)生、TAVR協(xié)調(diào)員、起搏器（EP）醫(yī)師以及患者等。采取多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的方式可以避免嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，也可以降低TAVR路徑不同對(duì)患者預(yù)后的影響。

為促進(jìn)我國(guó)TAVR規(guī)范、安全地發(fā)展，2016年1月，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組共同發(fā)起、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和周達(dá)新教授牽頭，聯(lián)合吳永健教授、王建安教授、陳茂教授共同撰寫(xiě)了《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，希望通過(guò)該共識(shí)推動(dòng)TAVR在國(guó)內(nèi)的規(guī)范化推廣普及。

從自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，周達(dá)新教授告訴筆者“從醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為T(mén)AVR的學(xué)習(xí)曲線不是特別長(zhǎng)，學(xué)習(xí)掌握TAVR最重要的就是要有獻(xiàn)身精神，因?yàn)槲覀兠媾R的都是一些高?；颊撸孕枰袌?jiān)強(qiáng)的毅力、膽識(shí)才能堅(jiān)持。從技術(shù)難度上來(lái)說(shuō)，有深厚基礎(chǔ)的心內(nèi)科介入醫(yī)生，只要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力都可以去學(xué)習(xí)鉆研這項(xiàng)技術(shù)。相信TAVR將會(huì)在我們國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展起來(lái)，我覺(jué)得這是大勢(shì)所趨?！?