城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌還需邁過幾道坎

王敏++++黃顯官

【摘要】實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度，是一項(xiàng)適應(yīng)國家城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略、助力國家扶貧攻堅(jiān)任務(wù)的配套改革措施之一，需要穩(wěn)步推進(jìn)。在推進(jìn)的過程中勢必會遇到各種各樣的問題，但只要秉持科學(xué)發(fā)展理念，堅(jiān)持全面深入保障參保人醫(yī)療合法權(quán)益的原則，運(yùn)用創(chuàng)新社會治理手段，最終會形成保障有力的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 城鄉(xiāng)一體化 約束與激勵 【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

在我國大力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的大背景下，包括戶籍改革在內(nèi)的多方措施已經(jīng)陸續(xù)啟動，為此社會保障體系需要先行，以便發(fā)揮其奠定發(fā)展基礎(chǔ)、減少和消除制約因素、確保居民待遇得到充分保障的功能。而作為社會保障體系中重要組成部分的醫(yī)保，更是具有重要的地位和意義，有必要率先跨界（城市和農(nóng)村）融合，發(fā)揮示范、鋪墊和促進(jìn)作用。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度的必要性

實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度是發(fā)展城鄉(xiāng)一體化戰(zhàn)略的需要。《中國共產(chǎn)黨十八屆三中全會公報(bào)》指出，“健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制”、“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的主要障礙。必須健全體制機(jī)制，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關(guān)系，讓廣大農(nóng)村居民平等參與現(xiàn)代化進(jìn)程、共同分享現(xiàn)代化成果”，由此可見，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展已經(jīng)成為了國家的發(fā)展戰(zhàn)略，其內(nèi)涵是通過發(fā)展最終使農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民享受相同的待遇、實(shí)現(xiàn)共同富裕。從短期和表象看，似乎存在農(nóng)村居民爭奪分食城鎮(zhèn)居民優(yōu)惠待遇之嫌，在實(shí)際統(tǒng)籌過程中，如果真的因?yàn)檗r(nóng)村居民的加入而大幅拉低城鎮(zhèn)居民原有待遇的話，則會遭遇城鎮(zhèn)居民的巨大阻力，此時就必須依靠功能完善的社會保障體系予以緩沖、過渡和分解壓力，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌之后各項(xiàng)基本待遇穩(wěn)中有升，從而調(diào)動被統(tǒng)籌對象的積極性，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的內(nèi)涵發(fā)展。

助力扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略的需要?！胺鲐毠?jiān)”是目前全社會全力以赴的一項(xiàng)政治任務(wù)，這是踐行“共同富裕”的歷史使命，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)療保險在這項(xiàng)活動中應(yīng)當(dāng)大有所為，可以助力扶貧攻堅(jiān)任務(wù)高質(zhì)量地完成。經(jīng)調(diào)查得知，在貧困地區(qū)，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象十分普遍，這種因?yàn)榧膊〉脑驅(qū)е聞趧恿档突蛘邌适?、?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重而無法自償、缺乏康復(fù)照料而陷入殘疾等現(xiàn)象，歸根結(jié)底在于醫(yī)療保障力度較弱。如果經(jīng)過統(tǒng)籌之后的醫(yī)療保障全面且深入，則會減少和消除因?yàn)榧膊≡蚨鴮?dǎo)致的貧困，直接或間接幫助他們脫貧致富。

改變多頭管理現(xiàn)狀的需要。在我國的醫(yī)保體系中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱“城鎮(zhèn)居?！保┡c新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是相互獨(dú)立運(yùn)行的，兩者的服務(wù)對象、管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療待遇等差異明顯，城鎮(zhèn)居保是為具有城鎮(zhèn)戶籍的居民服務(wù)，歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)療保險局管理；而新農(nóng)合則是為農(nóng)村具有農(nóng)村戶籍的居民服務(wù)，大多歸屬于衛(wèi)生行政系統(tǒng)管理；由于兩者的服務(wù)對象和管理機(jī)構(gòu)迥異，最后的醫(yī)療報(bào)銷待遇自然各不相同，差異明顯。

改善新農(nóng)合保障單薄性的需要。因?yàn)椋r(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力較弱導(dǎo)致新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)村居民外出務(wù)工而產(chǎn)生的流動性導(dǎo)致管理難度較大，進(jìn)而影響參保人數(shù)、農(nóng)村居民住所分散而醫(yī)療條件差且集中，導(dǎo)致參保者難以便捷地享受到醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村醫(yī)療所使用藥物品種十分有限且采購成本的低廉性也難以體現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致就醫(yī)者的優(yōu)待感也不強(qiáng)，新農(nóng)合因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)建設(shè)滯后導(dǎo)致參保者不能體會到就醫(yī)的高效性。因醫(yī)?；鹨?guī)模小而無法提供優(yōu)厚的醫(yī)療待遇，所有這些制約因素綜合作用的后果就使得新農(nóng)合政策保障的單薄性凸顯無遺，要想獲得保障有力、持續(xù)高效的運(yùn)行效果，就必須對其實(shí)施統(tǒng)籌改革。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度存在的主要問題

實(shí)施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)療保險是適應(yīng)國家多項(xiàng)改革的必然選擇，但在實(shí)施的過程中不可避免會遇到各種各樣的問題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇有所下降。在各地實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的初期，多保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，嚴(yán)格堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，但對大量新納入的農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)情況并不詳細(xì)掌握，同時也擔(dān)心實(shí)施統(tǒng)籌之后將會刺激農(nóng)村居民的醫(yī)療需求大幅增長。因此，管理部門出臺的政策會趨于保守。與原有政策相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇出現(xiàn)了小幅度的下調(diào)，被城鎮(zhèn)居民冠之以“以城補(bǔ)農(nóng)”的認(rèn)知，新舊政策對比之下，城鎮(zhèn)居民的抱怨和不滿情緒有所表現(xiàn)。

農(nóng)村居民的負(fù)擔(dān)有所增加。為了達(dá)成收支平衡的目的，同時在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇與新農(nóng)合待遇之間尋求新的平衡，一般的操作方式是小幅下調(diào)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇、小幅提升新農(nóng)合待遇。因此，個人參保費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)也有所上調(diào)，從而導(dǎo)致農(nóng)村居民的負(fù)擔(dān)增加明顯，給統(tǒng)籌工作帶來了一定的阻力，這需要在日后“待遇明顯提升”的環(huán)境中予以釋放、化解。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套措施不全，抵銷了應(yīng)有的統(tǒng)籌效能。各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的過程中，其他諸如強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等配套措施并未同步實(shí)施，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌制度預(yù)先設(shè)計(jì)的優(yōu)勢效能無法體現(xiàn)出來，這對于人們強(qiáng)烈向好的預(yù)期意愿來說，其負(fù)面影響還是不小的，容易引起人們的曲解和抵觸言行。這種現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起管理者高度重視，需要及時補(bǔ)齊。

管理機(jī)構(gòu)之間的利益之爭導(dǎo)致老百姓就醫(yī)獲得感不強(qiáng)。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，其中必然涉及到管理部門變更的問題。目前仍然存在兩種管理模式，絕大多數(shù)情況是統(tǒng)籌之后歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)保局管理，也還有少部分仍然歸屬于衛(wèi)生行政部門，無論哪種情況，均涉及到管理權(quán)限調(diào)整問題，在管理機(jī)構(gòu)變更調(diào)整過程中，會直接或間接觸及原有管理部門的既得利益問題，由此將會使交接轉(zhuǎn)換過程及后續(xù)運(yùn)作變得不順暢，導(dǎo)致統(tǒng)籌后的效果不盡人意，讓參保者的就醫(yī)獲得感降低。

參保者對提高參保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)存在抗拒心理。為了做大做強(qiáng)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)?；鹨?guī)模，以便為參保者帶去更好的醫(yī)療待遇；同時也是為了應(yīng)對過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用，各地逐年小幅上調(diào)了參保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，而該行為卻遭到了少數(shù)參保人的反對，自認(rèn)為待遇未提升而保費(fèi)卻不斷上漲，質(zhì)疑基金的公益性和公正性。產(chǎn)生這種現(xiàn)象是可以理解的，主要原因在于：參保者對醫(yī)療費(fèi)用的上漲并無直觀認(rèn)識，不當(dāng)?shù)厥褂昧遂o止的觀點(diǎn)進(jìn)行分析；配套措施缺失，就醫(yī)條件和環(huán)境改善不明顯，讓參保人無法直接感知；基金的使用效率低下，參保人無法結(jié)合身邊事去認(rèn)識它的重要性；經(jīng)辦人員與參保人之間缺乏溝通、辦事流程過于繁瑣、相關(guān)知識宣講不到位等。

統(tǒng)籌之后的比較效應(yīng)不明顯。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌改革，是一項(xiàng)新事物，總是被人們寄予了厚望，但在具體實(shí)施過程中，期望中的鮮明對比效應(yīng)并未出現(xiàn)。實(shí)際上，制度銜接并軌的過程，需要的是平穩(wěn)有序，而非激進(jìn)，作為新的管理者而言，也需要有了解、熟悉、駕馭的過程。因此，全面大幅提升醫(yī)保待遇的期望是不現(xiàn)實(shí)的，只是可以從“?；?、保重點(diǎn)（病種和人群）”這方面下功夫，讓重點(diǎn)病種、高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)者得到顯著改善性保障，從而產(chǎn)生差別比較效應(yīng)，激發(fā)和保護(hù)參保者積極性，有效分化災(zāi)難性疾病支出所引發(fā)的一系列嚴(yán)重后果。

管理水平亟待提升。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保具有覆蓋范圍廣、參保人群規(guī)模大且情況復(fù)雜、保障任務(wù)重、過程及結(jié)果管理難度大等特點(diǎn)。與此相適應(yīng)，管理水平就必須保持同步提升，包括收支平衡精算、信息系統(tǒng)建設(shè)及管理、籌資規(guī)模的穩(wěn)定與擴(kuò)大、基金的高效利用、利用支付手段激勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高并制約醫(yī)療費(fèi)用過度過快上漲、強(qiáng)化全過程監(jiān)管而確保基金的安全性等，在統(tǒng)籌的初期，管理水平尚存在較大的差距，需要通過多種可行方式予以提升。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度完善措施

做實(shí)宣講工作。目前要解決好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌過程中存在有不理解、抵觸、誤解、以訛傳訛等諸多現(xiàn)象。因此，宣講時重點(diǎn)需要把握與城鄉(xiāng)居民文化水平、生活習(xí)性、語言特點(diǎn)等相適應(yīng)的宣講人、時間、內(nèi)容、方式、語言等，以達(dá)成理解、接受、順利實(shí)施、深入并根植人心的目的。針對不同的宣講對象和宣講目的，實(shí)行形式、內(nèi)容和時間的巧妙組合，這樣才能接地氣、得實(shí)效，堅(jiān)決摒棄千篇一律走形式的陳舊落后做法。

處理好新舊制度的銜接。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，必然導(dǎo)致其中一方失去管控權(quán)，交權(quán)者必須以公民的醫(yī)療權(quán)益為重、拋棄部門利益得失的狹隘思想，與新接手的部門通力協(xié)作，共同解決遺留和新出現(xiàn)的問題，實(shí)現(xiàn)管理權(quán)的順利交接并共同為老百姓謀福祉，不能因?yàn)楣芾頇?quán)之爭而損害老百姓合法權(quán)益。政府在進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任考核時，需要注重這方面的內(nèi)容，以杜絕形成兩不管的真空地帶現(xiàn)象。

新舊政策之間需要平穩(wěn)有序銜接，盡量保留和增加對老百姓有利的條款、減少限制性內(nèi)容；增減條款后的綜合作用效果需要向好，以凸顯改革后新制度的優(yōu)越性；統(tǒng)籌之后的政策，需要吸收新的科技成果和現(xiàn)代思維，優(yōu)化辦事流程、提高辦事效率；新舊政策之間需要避免大起大落，可以用小步快跑的思維予以修訂和完善。

共同承擔(dān)提升的參保費(fèi)用。在未實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌之前，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保待遇相對高于農(nóng)村居民，但在統(tǒng)籌醫(yī)保政策之后，至少需要與之前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇大致相當(dāng)，這樣就相應(yīng)地提升了人數(shù)占比更大的農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平，結(jié)果必然會導(dǎo)致醫(yī)保基金支出額度大幅增加。為了應(yīng)對上述各種原因?qū)е碌幕鹬С鲈黾宇~、維持基金運(yùn)行的安全性，必然會逐步提高參保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照基金共建原則，所提高的費(fèi)用必須按照原有歸集渠道（個人、集體和國家等）予以分擔(dān)，唯有如此，才能保持基金的可持續(xù)性。

實(shí)施大額醫(yī)療費(fèi)用傾斜性保障措施。調(diào)查研究可知，城鄉(xiāng)居民對于小額的、一般性醫(yī)療費(fèi)用是可以承受的，他們最迫切希望分擔(dān)的是大額醫(yī)療費(fèi)用。為此，統(tǒng)籌之后的醫(yī)保政策需要向這方面傾斜，重點(diǎn)保障好因疾病原因?qū)е碌拇箢~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)者，形成長效機(jī)制。具體的傾斜性保障措施可以根據(jù)病種、人群（婦幼和老人等重點(diǎn)人群）、醫(yī)療費(fèi)用額度等分類實(shí)施。

完善配套措施，增強(qiáng)參保者的就醫(yī)獲得感。首先，需要完善信息系統(tǒng)建設(shè)。讓參保者實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)睾涂绲貐^(qū)就醫(yī)實(shí)時結(jié)算、實(shí)時查詢消費(fèi)情況、便捷辦理個人信息修改以及健康檔案提取等功能。其次，需要完善醫(yī)療配套設(shè)施建設(shè)。出臺激勵措施，驅(qū)動基層小、散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿整合以成為達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，方便參保者就近方便就醫(yī)；巧妙使用約束與激勵政策促進(jìn)分級診療制度落地生根；鼓勵建設(shè)區(qū)域性醫(yī)檢中心、康復(fù)中心、健康指導(dǎo)中心，實(shí)現(xiàn)參保人的健康全過程管理等。

引導(dǎo)參保者養(yǎng)成正確的就醫(yī)理念和行為。參保人是醫(yī)?；鹣M(fèi)主體，其行為是否規(guī)范將會影響到基金的使用效果。為此，必須通過宣傳教育和可操作的獎懲條款，引導(dǎo)其養(yǎng)成共建基金、珍愛基金、有效使用基金的行為習(xí)慣，以此促成基金整體效能最大化。強(qiáng)化監(jiān)督，切實(shí)提高基金使用效益。統(tǒng)籌之后的城鄉(xiāng)醫(yī)保，面臨巨大的支付壓力，為了充分保障參保人的利益，則必須最大限度提高基金使用效益，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)施全過程監(jiān)督。一是建設(shè)科學(xué)的信息監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)的自動獲取、傳輸、統(tǒng)計(jì)、臨界數(shù)據(jù)預(yù)警、違規(guī)嫌疑信息提醒等功能，最終達(dá)成全過程監(jiān)督，讓弄虛作假者在大數(shù)據(jù)面前無所遁形。二是充分發(fā)揮參保人的監(jiān)督作用。人人參與，充分發(fā)動身邊人實(shí)施監(jiān)督，監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時獲取違規(guī)信息、及時查處，從而將損失降到最低。三是改革醫(yī)?；鹬Ц妒侄?，實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)保基金管理者針對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種付費(fèi)方式，提升其積極性、抑制其違規(guī)性，從而達(dá)成控費(fèi)、提質(zhì)、增效的目的。四是建立失信懲罰制度。醫(yī)?；鸸芾碚呓⒄\信檔案并實(shí)施計(jì)分考核制度，按照考核結(jié)果予以公示，并給予相應(yīng)的獎懲，以此懲惡揚(yáng)善，構(gòu)建良好的基金運(yùn)行環(huán)境。

（作者單位均為西南醫(yī)科大學(xué)）

【注：本文系瀘州市社科聯(lián)2016年度課題“完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的研究”（項(xiàng)目編號：LZ16A77）和四川醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心課題“職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合的理論思考與路徑構(gòu)想”（項(xiàng)目編號：2015-00190）階段性成果】

責(zé)編/孫垚 美編/楊玲玲