北京市石景山區(qū)89例危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例分析

崔文彩 崔衛(wèi)紅 王 玨

(石景山區(qū)婦幼保健院，北京 石景山 100041)

北京市石景山區(qū)89例危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例分析

崔文彩 崔衛(wèi)紅 王 玨

(石景山區(qū)婦幼保健院，北京 石景山 100041)

目的 分析石景山區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為降低危重癥孕產(chǎn)婦發(fā)生率降低孕產(chǎn)婦死亡提供數(shù)據(jù)支持。方法 回顧分析2008年至2015年北京市石景山區(qū)的危重癥孕產(chǎn)婦病例資料，對(duì)其流行病學(xué)特點(diǎn)，發(fā)生原因、搶救經(jīng)過、母兒結(jié)局進(jìn)行分析。結(jié)果 石景山區(qū)危重癥搶救病例疾病發(fā)生率前3位的分別為產(chǎn)后出血、妊娠期特有疾病、妊娠期合并內(nèi)外科疾病。非京籍危重產(chǎn)婦發(fā)生率高于京籍，分別為1.65‰和3.11‰，其中未規(guī)律產(chǎn)檢的非京籍孕產(chǎn)婦明顯高于京籍。在89例危重癥孕產(chǎn)婦病例中，18例經(jīng)歷了ICU治療，11例發(fā)生了MODS，其中非京籍10例，京籍1例,P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕產(chǎn)婦死亡率5.03/10萬(wàn)。隨著轉(zhuǎn)診綠色通道完善，轉(zhuǎn)診率明顯增加。結(jié)論 危重癥孕產(chǎn)婦搶救過程中多種原因可以相互影響互為因果，早期多種措施進(jìn)行救治，可以減少危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生。加強(qiáng)孕期教育，加強(qiáng)孕期保健和管理，完善危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診的綠色通道，是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要因素。

危重癥; 產(chǎn)后出血; 妊娠期特有疾病; 妊娠合并癥；孕產(chǎn)婦死亡

孕產(chǎn)婦死亡率是反應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的三項(xiàng)主要指標(biāo)之一，為不斷降低危重孕產(chǎn)婦病死率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，提高醫(yī)療救治水平，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，2008年1月石景山區(qū)制定危重癥孕產(chǎn)婦病例評(píng)審制度，每三個(gè)月至半年進(jìn)行一次評(píng)審，由區(qū)級(jí)及市級(jí)專家對(duì)病例進(jìn)行討論，提出搶救過程中的不足。回顧性分析石景山區(qū)2008年-2015年進(jìn)行區(qū)級(jí)評(píng)審的危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2015年間石景山區(qū)五所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩39737例，發(fā)生危重癥孕產(chǎn)婦搶救并進(jìn)行區(qū)級(jí)評(píng)審的病例，年齡19歲至47歲，平均年齡30.3歲。京籍39例，非京籍50例。孕周6周至41周，平均孕周34.8周，異位妊娠3例。與同期住院分娩孕產(chǎn)婦進(jìn)行比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 從妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)，孕產(chǎn)婦由于各種并發(fā)癥、合并癥、致病因素所引起的一系列危重癥且嚴(yán)重威脅母嬰健康的臨床癥狀及體征，即為危重癥孕產(chǎn)婦。包括：產(chǎn)科出血(>2000ml或出現(xiàn)休克或血管內(nèi)凝血者)，子癇，重度子癇前期出現(xiàn)心肝腎腦重要器官并發(fā)癥者，羊水栓塞、子宮破裂、各種產(chǎn)科疾病所致的DIC、妊娠合并心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、急性胰腺炎、多臟器功能衰竭等[1]。孕產(chǎn)婦死亡指在妊娠期或妊娠終止后42日之內(nèi)婦女的死亡，但不包括意外或偶然因素所致的死亡[2]。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以平均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以率%表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 從表1可以看出89例危重孕產(chǎn)婦中高齡孕產(chǎn)婦20例，其中非京籍高齡孕產(chǎn)婦16例，京籍高齡孕產(chǎn)婦4例，明顯高于京籍高齡孕產(chǎn)婦，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未規(guī)律產(chǎn)檢非京籍19例，京籍4例，P<0.01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)產(chǎn)婦非京籍17例，京籍3例，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。轉(zhuǎn)會(huì)診病例中非京籍13例，京籍1例，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中2008年至2010年轉(zhuǎn)會(huì)診1例，2011年至2015年轉(zhuǎn)診12例，與同期危重癥孕產(chǎn)婦數(shù)29例及60例相比，轉(zhuǎn)診率分別為3.45%及21.67%。在搶救過程中轉(zhuǎn)入ICU治療的非京籍15例，京籍3例，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中發(fā)生MODS的危重癥孕產(chǎn)婦病例非京籍10例，京籍1例，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。危重癥孕產(chǎn)婦最后轉(zhuǎn)歸非京籍死亡3人，其中2例產(chǎn)后50天以后死亡；京籍死亡1人。按照孕產(chǎn)婦死亡標(biāo)準(zhǔn)，1例非京籍孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)生于2010年。京籍孕產(chǎn)婦死亡1例，為異位妊娠導(dǎo)致失血性休克，在急診科搶救過程中死亡，發(fā)生于2009年。見表1

表1 89例危重孕產(chǎn)婦基本情況

2.2 從表2可以看出石景山區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例病種前三位為產(chǎn)后出血、妊娠期特有疾病、妊娠期合并內(nèi)外科疾病，發(fā)生率分別為64.04%、12.36%、10.11%。產(chǎn)后出血的主要因素為胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入)。妊娠期特有疾病主要為妊娠期高血壓疾病。妊娠期合并內(nèi)外科疾病病種比較復(fù)雜，包括病毒性肝炎、心肌炎、急性闌尾炎、腸梗阻等。見表2

表2 危重癥孕產(chǎn)婦病種及病因分析

2.3 從表3可以看出危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率京籍與非京籍有顯著差異，京籍危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率為1.65‰，非京籍危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率3.11‰，x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析P<0.01，有顯著差異。與同時(shí)期孕產(chǎn)婦數(shù)進(jìn)行比較，孕產(chǎn)婦死亡率為5.03/10萬(wàn)，其中京籍孕產(chǎn)婦死亡率為4.23/10萬(wàn)，非京籍孕產(chǎn)婦死亡率為6.21/10萬(wàn)，P>0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3

表3 京籍及非京籍危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率的比較

3 討論

從上述結(jié)果可以看出京籍孕產(chǎn)婦與非京籍孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的嚴(yán)重程度有顯著差異。2008年至2010年，石景山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡2人，2011年至2015年石景山區(qū)未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，說明轉(zhuǎn)會(huì)診通道較前完善，對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦的救治較前及時(shí)有效，極大地減低了危重癥孕產(chǎn)婦的死亡。石景山區(qū)平均年分娩量不足6000例，如果發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，則當(dāng)年的孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京市要求的12/10萬(wàn)，因此降低危重癥孕產(chǎn)婦死亡的意愿更加迫切，由于石景山區(qū)沒有市級(jí)搶救醫(yī)院，綜合實(shí)力不足，海軍總醫(yī)院成為石景山區(qū)市級(jí)搶救中心，是石景山區(qū)產(chǎn)科及綜合實(shí)力堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

產(chǎn)后出血是主要的發(fā)生危重癥孕產(chǎn)婦搶救因素，其次妊娠期高血壓疾病，臨床上需要對(duì)這些疾病的孕產(chǎn)婦做好防范和積極救治。預(yù)防產(chǎn)后出血首先產(chǎn)前要積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕產(chǎn)婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到上級(jí)有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。如果發(fā)生產(chǎn)后出血應(yīng)立即啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)急救方案[3]。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，針對(duì)出血病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，確保母嬰安全。妊娠期高血壓的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生降低母嬰圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠[4]。重度子癇前期臨床處理關(guān)鍵在于及時(shí)干預(yù)未達(dá)重癥的輕癥患者，使重度晚發(fā)或維持在輕度階段，減緩妊娠期高血壓發(fā)展是孕期保健工作的重中之重。各醫(yī)院要建立重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦搶救體系。妊娠合并內(nèi)外科疾病在危重癥孕產(chǎn)婦搶救的比例逐漸增加，是孕產(chǎn)婦搶救中的難點(diǎn)，病種多樣，病情發(fā)展迅速，搶救困難。需要多科室合作，亟待搶救方案達(dá)成共識(shí)。在危重癥孕產(chǎn)婦搶救過程中，常常多種因素共同作用，如胎盤植入合并前置胎盤，重度子癇前期合并胎盤早剝，胎盤粘連合并羊水栓塞等，增加了搶救難度，需做好高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前討論，積極處理合并癥及并發(fā)癥，避免危重癥孕產(chǎn)婦的發(fā)生。妊娠合并癥增多，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變的更為復(fù)雜，非產(chǎn)科的極危重孕產(chǎn)婦增多，由于妊娠和并發(fā)癥相互影響，原發(fā)癥狀和體征不典型，很可能忽略或誤以為妊娠相關(guān)臨床表現(xiàn)，容易延誤診斷、誤診或漏診；使病情變的復(fù)雜或加速惡化，病情進(jìn)展快，加重?fù)尵入y度[5]。自2014年以來，石景山區(qū)加強(qiáng)與市級(jí)轉(zhuǎn)診中心的聯(lián)系，開展專家進(jìn)行區(qū)內(nèi)查房，專家參與病例評(píng)審等工作，積極開展產(chǎn)科及相關(guān)科室針對(duì)性培訓(xùn)，提高全區(qū)醫(yī)療單位對(duì)高危孕產(chǎn)婦的救治能力。

與賈慧琴報(bào)道[6]不同，從上述資料總結(jié)出，產(chǎn)后出血的病因?qū)W中，胎盤因素居第一位，超過宮縮乏力，可能原因?yàn)楹喜⑻ケP因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血較難糾正，出血量大，發(fā)生危重癥的幾率大于單純因?yàn)閷m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。胎盤粘連的發(fā)病率與人工流產(chǎn)密切相關(guān)。因?yàn)閷m腔手術(shù)，特別是多次人工流產(chǎn)既損傷子宮內(nèi)膜，有增加了宮腔的感染機(jī)會(huì)，再次妊娠還可能造成蛻膜發(fā)育不良[7]。作為管理部門需要加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)，提高準(zhǔn)入門檻；做好育齡婦女宣教，減少宮腔操作的發(fā)生。在提高業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，增強(qiáng)全院配合，加強(qiáng)各醫(yī)院危重癥孕產(chǎn)婦搶救小組的督導(dǎo)，儲(chǔ)備充足血制品及凝血因子，為危重孕產(chǎn)婦搶救做好保障是院級(jí)及區(qū)級(jí)管理的重點(diǎn)。

京籍人口危重癥孕產(chǎn)婦發(fā)生比例低于非京籍孕產(chǎn)婦，未規(guī)律產(chǎn)檢的非京籍孕產(chǎn)婦明顯高于京籍，主要原因可能為京籍孕產(chǎn)婦孕期保健意識(shí)強(qiáng),定期產(chǎn)檢,尊醫(yī)囑積極治療。加強(qiáng)流動(dòng)人口及外來人口孕產(chǎn)婦的保健管理是減少重危疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[8]。加強(qiáng)非京籍孕產(chǎn)婦的管理，做好孕前及產(chǎn)前的宣傳、追訪工作，可以降低危重孕產(chǎn)婦病率。

組織危重癥孕產(chǎn)婦病例評(píng)審，在評(píng)審過程中指出危重癥孕產(chǎn)婦搶救中的不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的搶救水平。通過分析石景山區(qū)的危重癥孕產(chǎn)婦病例，探討危重癥孕產(chǎn)婦搶救的病種及發(fā)生因素，為降低孕產(chǎn)婦死亡提供數(shù)據(jù)支持。在今后的工作中加強(qiáng)孕期教育，加強(qiáng)孕期保健和管理，完善危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診的綠色通道，增加與上級(jí)搶救中心的業(yè)務(wù)聯(lián)系，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

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Analysis of 85 cases of severe pregnant women in Shijingshan District, Beijing

CuiWen-cai CuiWei-hong Wang-Jue

Shijingshan District maternal and Child Health Hospital

Objective to analyze and summarize the experience and lessons of the pregnant women in the critically ill pregnant women in Shijingshan District in order to provide data support for reducing the maternal mortality rate. Methods retrospective analysis of 2008 -2015 in Beijing city Shijingshan District District review critically ill obstetric clinical data on the epidemiological characteristics, causes, treatment and perinatal outcomes were analyzed after. Results Shijingshan District emergency treatment of critically ill cases of disease incidence before 3 were postpartum hemorrhage, special disease in pregnancy, pregnancy complicated with surgical diseases. The critical maternal incidence was higher than that of non Beijing nationals, were 1.65 per thousand and 3.11 per thousand, which did not rule check pregnant women was significantly higher than that of non Beijing Beijing. In 89 cases of severe maternal cases, 18 cases underwent ICU treatment, 11 cases were MODS, Of which 10 cases of non nationals, 1 cases of beijing, P<0.05, there were significant differences. the maternal mortality rate of 5.03/10 million.With the referral Easy Access perfect, the referral rate increased significantly. Conclusion the critically ill obstetric rescue for many reasons in the process of reciprocal causation can affect each other, early measures for treatment, can reduce the occurrence of severe maternal. To strengthen the pregnancy education, strengthen the pregnancy health care and management, improve the green channel of the critical pregnant women’s referral, is an important factor to reduce the maternal mortality.

severe postpartum hemorrhage Special disease of pregnancy pregnancy complication maternal death，

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.004

2095—9559(2017)01—2751—03

2016-07-01