脛腓骨骨折伴皮膚缺損的治療方式

瞿剛波，楊家福

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

脛腓骨骨折伴皮膚缺損的治療方式

瞿剛波，楊家福

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

脛腓骨骨折伴皮膚缺損；治療

脛腓骨骨折在全身骨折中較為常見，其中在下肢骨折中所占比例較高，脛腓骨下三分之一骨折因血供較差、脛前皮膚薄，高能量損傷導(dǎo)致的脛腓骨骨折（AO分型C3型）常會(huì)出現(xiàn)脛前皮膚缺損、軟組織挫傷的情況，更有甚者會(huì)引起皮膚與肌肉組織壞死，且大多數(shù)的皮膚損傷集中在脛前或內(nèi)側(cè)的骨折斷裂處，這主要是因?yàn)檎胺矫土覜_擊或是骨折處附著的骨刺穿過軟組織刺進(jìn)皮膚而形成的。這些軟組織往往會(huì)紅腫脹痛，更有甚者會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的并發(fā)癥，減壓術(shù)后常伴小腿皮膚缺損，Gustilo II-III a型損傷在最早時(shí)就有可能會(huì)出現(xiàn)外傷性皮膚缺損，就算是面積較小的皮膚缺損，在清洗之后也不容易縫合，即使是縫合之后，一旦皮膚受力，就會(huì)導(dǎo)致皮膚缺血性壞死，造成小腿皮膚缺損的不良后果。另閉合骨折手術(shù)切開復(fù)位后，皮膚張力增高，肌腱覆蓋內(nèi)固定材料后，肌腱外露，因皮膚張力高無法一期縫合，需二期采用方法覆蓋創(chuàng)面，防止傷口感染。臨床上治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損方式較多，具體療效差異明顯。目前將現(xiàn)階段主要治療方式做簡要探討。

1 治療方式

1.1 負(fù)壓封閉引流術(shù)治療脛腓骨骨折合并皮膚缺損

在1992年，F(xiàn)leischmann博士最先提出了負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD） ，這是通過全創(chuàng)面接觸引流的方法進(jìn)行治療[1]，這一優(yōu)勢在于可以消除創(chuàng)面已經(jīng)壞死的組織和滲出液，確保創(chuàng)面的干凈，防止機(jī)體在修復(fù)過程中感染，促進(jìn)創(chuàng)面的血液流動(dòng)，加快創(chuàng)面的自我恢復(fù)[2-4]。VSD技術(shù)用來治療脛腓骨骨折合并皮膚缺損中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，其作用原理是利用引流管和醫(yī)用泡沫敷料按壓創(chuàng)面，并固定住，與負(fù)壓器連接形成負(fù)壓，通過生物性薄膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行密閉，形成負(fù)壓引流3-7d，并根據(jù)傷口大小以及傷口污染程度確定VSD裝置更換時(shí)間，減少創(chuàng)面的血水和膿皰，防止感染的情況出現(xiàn)，促使損傷組織的紅腫脹痛消失，減輕水腫情況，加快肉芽組織的生長、促進(jìn)創(chuàng)面縮小、減輕患者疼痛直至創(chuàng)面愈合[5]。由于骨容易外露，所以最大程度上利用肌肉等軟組織擠壓創(chuàng)面，盡可能的防止感染的出現(xiàn)。于虎等[6]對(duì)86名開放性脛腓骨骨折合并皮膚缺損的患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，通過封閉式負(fù)壓吸引與內(nèi)外固定治療相結(jié)合的治療方案進(jìn)行治療，在利用封閉式負(fù)壓吸引治療7-12d后，創(chuàng)面許多地方再生出新鮮、完整的肉芽組織，創(chuàng)面明顯縮小。袁見華[7]采用VSD治療大面積皮膚缺損具有良好的療效，通過VSD 技術(shù)可以通過負(fù)壓保持敷料與創(chuàng)面接觸，增加貼附，促進(jìn)肉芽組織生長，建立血液循環(huán)。而且持續(xù)的有效負(fù)壓吸引可以減少創(chuàng)面的滲出物，吸出壞死組織，且抑制細(xì)菌繁殖并具有降低感染機(jī)率[8]。VSD目前臨床應(yīng)用較多，對(duì)覆蓋創(chuàng)面，防止傷口感染、促進(jìn)肉芽組織生長，減少臨床換藥工作量具有獨(dú)特優(yōu)勢，但花費(fèi)高，一般3～7天需更換一次，如引流量多、出現(xiàn)傷口感染則需更換，另對(duì)無菌條件要求比較高。

1.2 取皮植皮術(shù)

植皮術(shù)是指自身健康皮膚處（供區(qū)）取下一部分皮膚，用來覆蓋皮膚缺損的區(qū)域（受區(qū)）。對(duì)于皮膚缺損且感染控制后覆蓋創(chuàng)面的傳統(tǒng)方法是取皮植皮術(shù)。植皮方式常用中厚皮片、郵票植皮、帶真皮血管網(wǎng)植皮術(shù)[9]，前兩者屬于游離皮片植皮范圍，自體皮片游離植皮術(shù)的過程是在身體某處切下完整的且脫離身體血液的皮片，之后把皮片縫合在身體的其他地方。游離植皮手術(shù)的優(yōu)勢在于過程便捷，風(fēng)險(xiǎn)小，患者承受的痛感較小同時(shí)皮片存活機(jī)率大[，在游離植皮過程中最為關(guān)鍵的是挑選皮片厚度，皮片按照厚度可分為表層皮片（0.15～0.25 mm）、中厚皮片（0.25～0.60 mm）、全厚皮片（＞0.60 mm）三種，王志遠(yuǎn)[10]運(yùn)用自體皮片游離植皮術(shù)在治療難愈性創(chuàng)面研究中表明許多游離植皮能夠達(dá)到預(yù)期的目的，但是也有可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)失敗的極小幾率。帶真皮下血管網(wǎng)的游離植皮，皮膚上還帶有真皮下血管網(wǎng)，能夠在短時(shí)間內(nèi)與周圍血管進(jìn)行血液交換，增大存活幾率[，植皮成活的情況與每個(gè)醫(yī)生的操作細(xì)致程度有關(guān)。目前植皮術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但在治療過程中仍具有一定局限，特別是高齡合并麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，瘢痕體質(zhì)、較貧困的患者時(shí)，取皮植皮術(shù)受限明顯。

1.3 PRP治療皮膚缺損

富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）指的是血小板濃縮物中的一種，借助離心的手段從體血中提取。PRP中的血小板經(jīng)激活后能釋放出大量高濃度的生長因子，它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面、促進(jìn)傷口愈合的特點(diǎn)，且富含生長因子，經(jīng)刺激后能夠獲得許多高濃度的生長因子，這其中有血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、表皮生長因子以及胰島素樣生長因子等[11]。其特點(diǎn)是所含血小板濃度比全血高4～5倍，其中所含的生長因子已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，無論是個(gè)體發(fā)生化學(xué)反應(yīng)還是多個(gè)共同發(fā)生化學(xué)反應(yīng)都能夠激活細(xì)胞增殖功能，加快組織的恢復(fù)。PRP由于材料的易攜帶性、制作過程簡單、自體轉(zhuǎn)換明顯和加快骨骼肌肉生長的特性，近幾年大規(guī)模的應(yīng)用在骨科臨床治療中 并取得良好效果，近幾年來發(fā)現(xiàn)，PRP對(duì)于皮膚缺損促進(jìn)傷口恢復(fù)也出現(xiàn)了明顯的改善。PRP的優(yōu)勢在于從自體中分離、不會(huì)出現(xiàn)排斥現(xiàn)象、制作過程簡單、不會(huì)對(duì)機(jī)體有較大損傷、生長因子中的成分符合身體要求、能夠發(fā)揮最大的作用等。在最近一段時(shí)間的分析中得出，PRP能夠加快骨質(zhì)和軟組織的恢復(fù)與再生，對(duì)于脛骨骨折伴脛前皮膚缺損的治療，根據(jù)肉芽組織的新鮮程度、創(chuàng)面的大小選擇行富血小板血漿覆蓋。目前PRP制備方法較多，大體可分為手工制備和全自動(dòng)制備兩種。不管是采用了什么制作過程，它形成的原理基本不變。具體來說就是按照血液中的沉降系數(shù)來分離并制作形成的。通過離心的方法把血液分成3部分，沉降系數(shù)最大的處于最下方，這是紅細(xì)胞，最上方的一層是上清，中間一層是富血小板層。在經(jīng)過離心之后去除上清或是紅細(xì)胞層，之后再次使用離心的方法獲得大量的血小板。離心次數(shù)的多少、離心方向以及離心所花費(fèi)的時(shí)間與制備而成的血小板中的生長因子濃度和活性有很大關(guān)系，但是其具體關(guān)系尚未得知。采用兩次離心法是現(xiàn)如今形成PRP最為常見的方法[15。具體方法為于患者肘部取外周靜脈血20～60 mL，經(jīng)350 g×5 min離心，收集AP-RP，將其再次以350 g×5 min離心濃縮為4～12 mL。目前采用PRP治療皮膚缺損的前提是傷口肉芽組織新鮮、面積不大、無感染跡象，將制備好的PRP放于脛前缺損的皮膚處，表面放置可吸收止血紗，3天后去除殘存止血紗及血痂殼，后期逐漸去除血痂殼，直到創(chuàng)面愈合，在此過程中需給予預(yù)防感染處理，避免痂下積膿、積液。富血小板血漿目前廣泛應(yīng)用于臨床，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，對(duì)于高齡患者及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大、瘢痕體質(zhì)患者具有明顯的優(yōu)勢，缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷面積過大可能無法適用。

2 總結(jié)及展望

脛骨骨折合并脛前皮膚缺損的病例在臨床上較為常見，目前治療方式多樣，根據(jù)患者的不同情況選擇適合的治療方案，具體治療方式受主、客觀條件限制。主觀影響與外科操作人員的熟練程度有關(guān)，另客觀存在的患者的基礎(chǔ)情況也需要考慮。負(fù)壓封閉引流術(shù)治療脛腓骨骨折合并皮膚缺損與取皮植皮在臨床中已廣泛應(yīng)用，其優(yōu)缺點(diǎn)已逐漸被認(rèn)識(shí)，目前較為流行的PRP治療皮膚缺損具有一定優(yōu)勢，較小的創(chuàng)面且合并麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可選用，但另一方面，面積的大小客觀制約選用PRP治療。

[1] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchiru rg,2013,96(9):488-492.

[2] Cedidi C,Berger A,lngianni G.The two-stage concept with temporary subcutaneous implantation of a vacuum sealing system: an alternative surgical approach in infected partial abdominal defects after lapratomy or abdominoplasty[J].Eur J Med Res,2012,7(9):399-403.

[3] Lavery LA,La Fontaine J,Thakral G,et al.Randomized clinical trial to compare negative-pressure wound therapy approaches with low and high pressure,silicone-coated dressing,and polyurethane foam dressing[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(3):722-726.

[4] Qu J,Yan R,Wang L,et al.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J].Exp Ther Med,2013,5(5):1375-1380.

[5] 時(shí)國華,湯 勇,徐云欽,等.三種創(chuàng)面處理方法治療脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,24(8):535-536.

[6] 于 虎,趙國梁,張中林,等.封閉式負(fù)壓吸引聯(lián)合內(nèi)外固定治療脛腓骨骨折合并皮膚缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(1):52-53.

[7] 袁見華,李洪斌,徐 晶,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合游離全厚植皮術(shù)治療四肢皮膚缺損的臨床效果[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(4):579-580.

[8] 葉國強(qiáng),傅 國,戚 劍,等.一期封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合雙蒂滑行皮瓣治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,29(8): 955- 958.

[9] 付微平,王 楨.帶真皮血管網(wǎng)植皮術(shù)對(duì)缺損創(chuàng)面的治療研究[J].骨科,2011,3(5):124-125.

[10] 王志遠(yuǎn),何彩萍,羅小林,等.Meek植皮的臨床應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(5):678-682.

[11] AroraNS,RamanayakeT,RenYF,etal.Platelet-richplasma:aliterature review[J].GE.Implant Dent,2009,18(4):303-310.

本文編輯：吳玲麗

R687

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1969.02