內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的meta分析

李元慶

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的meta分析

李元慶

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

目的采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)翼管神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)治療鼻茹膜高反應(yīng)性疾病的手術(shù)療效。方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、CBM，Pubmed，ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)從1961年～2015年12月31日與本課題相關(guān)的中英文資料，從符合要求的文獻(xiàn)中提取資料，采用R軟件3.2.3和SPSS22進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇，共249例患者。其中采用雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療的患者175例，采用單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)者65例（除外Worwald教授9例）。通過(guò)單樣本率的meta分析所得翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的術(shù)后總改善率為91%；單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)與雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的總改善率均為91%，通過(guò)兩樣本率的x2檢驗(yàn)比較兩者所得，x2=0.0554，P=0.457。結(jié)論翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)疾病療效確切，且單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)與雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的術(shù)后總改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鼻高反應(yīng)性疾?。粏蝹?cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)；雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)以及Pubmed，ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)于1961年～2015年12月31日前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。其中文獻(xiàn)語(yǔ)種不限。同時(shí)以納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為參考。本次研究的中文檢索表達(dá)式為：（鼻茹膜高反應(yīng)性疾病or變應(yīng)性鼻炎o(hù)r過(guò)敏性鼻炎o(hù)r血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎）and翼管神經(jīng)切斷術(shù)；英文檢索以使用“nasal mucosal hyperreactive rhinopathy”，“allergic rhinitis”或“AR”，“vasom otor rhinitis”或“VMR”與“vidian neurectomy”進(jìn)行組合檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：

OAR患者的診斷符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》的相關(guān)要求、VMR的診斷符合《血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的診斷和治療建議》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者在長(zhǎng)期規(guī)范化的藥物治療（包括鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等）后效果不佳，且癥狀嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非鼻內(nèi)鏡手術(shù)；②明確指出進(jìn)行了其他額外手術(shù)者（如篩前神經(jīng)切斷術(shù)）；③無(wú)法獲得全文、指標(biāo)不全、失訪過(guò)多的文獻(xiàn)；④對(duì)于來(lái)自同一研究機(jī)構(gòu)或者同一試驗(yàn)人群的文獻(xiàn)，只選取最新發(fā)表的結(jié)果；⑤任何綜述及病例報(bào)告；⑥任何關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究以及非臨床試驗(yàn)研究。

1.3 主要觀察指標(biāo)與資料提取

主要觀察指標(biāo)為手術(shù)后癥狀顯著改善、改善及無(wú)改善者的計(jì)數(shù)資料。其中顯著改善表示治療后一直無(wú)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀或癥狀輕微對(duì)生活沒(méi)有影響。改善表示治療后癥狀改善明顯但對(duì)生活仍有影響并且需要藥物輔助治療。無(wú)改善表示鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀改善輕微或癥狀加重。總改善率=（顯著改善+改善）/總?cè)藬?shù)。

整理并閱讀所有通過(guò)各大數(shù)據(jù)庫(kù)己檢索到的文獻(xiàn)摘要及全文，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)一匯總，提取本研究所需的相關(guān)數(shù)據(jù)。由兩位研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)的收集整理。若在此過(guò)程中出現(xiàn)不一致意見(jiàn)，則請(qǐng)非此項(xiàng)研究組成員的本學(xué)科專家進(jìn)行協(xié)商討論，以多數(shù)支持者為最終意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用R軟件3.2.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。采用卡方檢驗(yàn)的方法對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。如果所得結(jié)果為I2＜50%，P＞0.05，則表明各研究間不存在異質(zhì)性，則可以采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。如果所得結(jié)果為I2＞50%，P＞0.05，則說(shuō)明各研究間存在臨床異質(zhì)性，那么效應(yīng)量的合并則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。之后通過(guò)單個(gè)樣本率的Meta分析，得出效應(yīng)量，即術(shù)后總改善率，并計(jì)算總改善率95%可信區(qū)間，在此基礎(chǔ)上繪制森林圖。

使用SPSS 22.0進(jìn)行兩樣本率的卡方檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，若P＞0.05，則認(rèn)為兩樣本總體有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反之，則認(rèn)為兩總體率不等。

2 結(jié) 果

2.1 納入資料概述

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)一匯總，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5篇文獻(xiàn)。其中P.J Worwald等9例患者共行14側(cè)手術(shù)，趙長(zhǎng)青等所有患者均采用單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)，其余文獻(xiàn)均為雙側(cè)切除，且所用術(shù)式不盡相同。3篇文獻(xiàn)只表明總改善人數(shù)，未分別說(shuō)明顯著改善與改善人數(shù)。

2.2 翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病總改善率的meta分析

①翼管神經(jīng)切斷術(shù)（包括單側(cè)及雙側(cè)切斷術(shù)式）治療鼻高反應(yīng)性疾病納入文獻(xiàn)5篇。共249例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：x2=1，P=0.91，I2=0。表明各研究組間無(wú)顯著異質(zhì)性，可以使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，得總改善率為91%，95%可信區(qū)間為[0.87，0.94]。

②對(duì)采用雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：x2=0.29，P=0.86，I2=0。表明各研究組間無(wú)顯著異質(zhì)性，可以使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，得總改善率為91%，95%可信區(qū)間為[0.85，0.94]。

③采用R軟件，繪制漏斗圖?？梢?jiàn)，漏斗圖上的5個(gè)點(diǎn)均勻?qū)ΨQ地分散在各效應(yīng)點(diǎn)估計(jì)真實(shí)值的兩側(cè)，說(shuō)明被納入研究的不存在發(fā)表偏倚，meta分析結(jié)果可靠。

3 討 論

鼻茹膜高反應(yīng)性疾病是指鼻茹膜對(duì)某些刺激因子，如免疫性的變應(yīng)原和非免疫性的物理因素等的敏感性增強(qiáng)而產(chǎn)生超出生理范圍的過(guò)強(qiáng)反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀的一類疾病。臨床上主要將其分為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（AR）和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（VMR）。臨床上大多數(shù)患者在接受規(guī)范化的藥物治療后均可獲得較為理想的治療效果，然而有一部分患者對(duì)于目前的藥物不甚敏感，鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀持續(xù)存在，嚴(yán)重影響了患者的工作與生活。為此，早在1961年，Golding Wood便報(bào)道了通過(guò)翼管神經(jīng)切斷術(shù)來(lái)治療VMR，但由于當(dāng)時(shí)的條件，特別是手術(shù)條件（需要在額鏡下手術(shù)），且該外科技術(shù)較為復(fù)雜、并發(fā)癥較多且長(zhǎng)期隨訪療效欠佳而未廣泛開(kāi)展。

近年來(lái)，隨著鼻部相關(guān)解剖研究的不斷深入、鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展以及CT掃描技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步，有學(xué)者嘗試在鼻內(nèi)鏡下通過(guò)鼻腔入路，而非以往的經(jīng)鱷、鼻中隔、上領(lǐng)竇徑路等方式，進(jìn)行翼管神經(jīng)切斷術(shù)來(lái)治療難治性AR和VMR，并取得了較好的療效。但這種手術(shù)方式由于開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較短且沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)作為支持，因此手術(shù)療效未獲得廣泛認(rèn)可。本文通過(guò)檢索翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的文獻(xiàn)，收集臨床療效等相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式探討這兩種手術(shù)方式的有效性，以期為臨床決策提供幫助。

就本研究而言，翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療鼻茹膜高反應(yīng)性疾病療效確切，且單側(cè)與雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)于鼻茹膜高反應(yīng)性疾病的術(shù)后總改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但限于文獻(xiàn)質(zhì)量的原因以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性，兩種手術(shù)治療鼻高反應(yīng)性疾病的療效需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本多中心高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

[1] 譚國(guó)林,馬艷紅,劉更盛,王建均,李維.鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期臨床療效[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):449-454.

[2] 羅美玲,譚紅專,周權(quán),王莎亞,蔡暢,郭亞偉,沈琳.在R軟件中實(shí)現(xiàn)單個(gè)率的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué).2013,13(3):181-188.

本文編輯：王雨辰

R765.9

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1845.02