抗生素的藥理特點(diǎn)與序貫療法實(shí)踐

王文靜，屈建國(guó)*

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

抗生素的藥理特點(diǎn)與序貫療法實(shí)踐

王文靜，屈建國(guó)*

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

主要研究抗生素藥理特點(diǎn)與序貫療法實(shí)踐，分析了抗生素的抗菌機(jī)制和分類，在此基礎(chǔ)上，對(duì)抗生素序貫療法實(shí)踐進(jìn)行了研究。

抗生素；藥理特點(diǎn)；序貫療法

正確的選擇使用抗生素是保證感染治療有效性的關(guān)鍵，在了解抗生素抗菌活性的同時(shí)，還要了解藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，才能夠根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、病原菌選擇合適的抗生素，確定劑量與給藥方法，獲得最佳治療效果。

1 抗生素抗菌機(jī)制

1.1 細(xì)菌細(xì)胞壁合成干擾

不同類型的細(xì)菌，細(xì)胞壁合成也有所不同，主要?jiǎng)澐譃楦锾m陽(yáng)性與革蘭陰性兩類，其中革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁致密、厚度大，革蘭陰性菌細(xì)胞壁粘胎層厚度小且疏松?？股貢?huì)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽層生成步驟產(chǎn)生干擾，或者對(duì)細(xì)胞壁合成酶發(fā)揮抑制作用，從而使細(xì)菌細(xì)胞壁合成受阻，導(dǎo)致細(xì)菌變形、腫脹和死亡[1]。

頭霉素是頭孢菌素母核7-a碳位甲基取代產(chǎn)物，增強(qiáng)了抗菌作用效果。氨曲南是另一種單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，革蘭陰性桿菌抗菌作用較強(qiáng)。亞胺培南是碳青霉烯衍生物，有廣譜抗菌作用，抗菌活性強(qiáng)，藥物毒性小，但是經(jīng)腎小管代謝會(huì)失活，導(dǎo)致腎小管活性回吸收率較低，需制備西司他丁復(fù)合物提高尿回吸收率[2]。

1.2 細(xì)菌細(xì)胞膜破壞

也有抗生素會(huì)造成細(xì)菌細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變。細(xì)菌細(xì)胞膜會(huì)雙層蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，中間有脂類夾層，主要為磷脂，抗生素可以和磷脂結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，細(xì)菌內(nèi)物質(zhì)流出而死亡。

1.3 核糖體、DNA功能干擾

部分抗生素會(huì)干擾細(xì)菌核糖體、DNA功能，導(dǎo)致細(xì)菌蛋白質(zhì)合成障礙。細(xì)菌DNA存儲(chǔ)著細(xì)菌的遺傳信息，核糖核酸需要從DNA模板上生成，一些抗生素會(huì)對(duì)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的不同階段造成干擾，細(xì)菌蛋白質(zhì)無(wú)法正常合成，從而發(fā)揮殺菌、抑菌活動(dòng)作用[3]。

抗生素抗菌作用效果也受到自身理化性質(zhì)的影響，酸堿性、氧化還原性、吸附滲透性、蛋白質(zhì)結(jié)合能力以及組織親和力都會(huì)影響抗生素的作用效果。

2 抗生素種類

2.1 繁殖期殺菌劑

以β-內(nèi)酰胺抗生素為主，常見(jiàn)的有青霉素、頭孢菌素等，這一類抗生素能夠和細(xì)菌細(xì)胞膜上分布的青霉素結(jié)合蛋白特異性結(jié)合，干擾轉(zhuǎn)肽酶、羧肽酶、內(nèi)肽酶等細(xì)菌細(xì)胞壁生物合成酶的合成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁合成異常，細(xì)胞壁腫脹、變形、破裂，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

2.2 靜止期殺菌劑

包括氨基糖苷類和多粘菌素等，這類抗生素需肌肉注射給藥，口服不吸收，靜脈滴入需在足量溶劑中充分溶解，能夠干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)菌遺傳信息紊亂，合成蛋白質(zhì)異常，增加細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，細(xì)菌內(nèi)部重要物質(zhì)流出，導(dǎo)致細(xì)菌死亡[4]。

靜止期殺菌劑一般和繁殖期殺菌劑聯(lián)用，繁殖期殺菌劑會(huì)造成細(xì)菌細(xì)胞壁完整性破壞，從而增強(qiáng)靜止期殺菌劑的滲透能力，更容易進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，增加靶位藥物有效濃度，但是臨床使用要注意氨基糖苷類抗生素存在耳腎毒性，兒科、嬰幼兒禁用。

2.3 快速抑菌劑

以大環(huán)內(nèi)酯抗生素為主，如林可霉素、氯霉素、四環(huán)素，前兩種因?yàn)槎拘宰饔?，兒科臨床應(yīng)用較少。近些年支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型細(xì)菌病原菌感染增多，有流行趨勢(shì)，臨床使用大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療，通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞核體50s亞基的可逆結(jié)合阻斷核糖核酸結(jié)合與轉(zhuǎn)移，抑制細(xì)胞蛋白合成。

大環(huán)內(nèi)酯抗生素早期被認(rèn)為是抑菌劑，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷加深，逐漸意識(shí)到一定濃度下也可用作殺菌劑。大環(huán)內(nèi)酯抗生素中，紅霉素口服容易被胃酸破壞，需使用抗酸制劑，小腸上端酯酶水解吸收，使用后可能產(chǎn)生較多不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)和肝功能損傷，并且用藥次數(shù)較多，臨床應(yīng)用日漸減少，新一代大環(huán)內(nèi)酯抗生素如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素因?yàn)榭诜o藥劑量小、用藥次數(shù)少、吸收完全而在臨床上得以廣泛應(yīng)用。

2.4 慢效抑菌劑

常見(jiàn)的有環(huán)絲氨酸、磺胺等，和前幾種抗生素聯(lián)用，可以獲得累加作用，鞏固療效。

3 抗生素的序貫療法

3.1 研究背景

兒科細(xì)菌感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，近些年抗生素臨床應(yīng)用更加廣泛，靜脈補(bǔ)液給患兒帶來(lái)了較大的痛苦。藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果顯示，口服足量抗生素，人體內(nèi)大部分組織都能夠達(dá)到有效濃度，除細(xì)菌性腦膜炎、骨髓炎和深部膿腫等深部感染，口服都能夠有效控制炎癥。近些年的臨床研究結(jié)果也顯示，一些細(xì)菌感染靜脈給予抗生素24～72 h后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，就可以轉(zhuǎn)為口服用藥，上世紀(jì)90年代開(kāi)始，西方國(guó)家在社區(qū)獲得性肺炎的治療中就在靜脈給藥2～3天后轉(zhuǎn)而口服用藥，臨床效果比較理想，這種治療方法被稱作序貫療法[5]。感染早期，感染部位有大量細(xì)菌繁殖，細(xì)菌數(shù)量多，產(chǎn)生了劇烈的炎癥反應(yīng)，此時(shí)靜脈給藥，能夠快速使藥物到達(dá)病灶，迅速上升到有效濃度，對(duì)細(xì)菌生產(chǎn)發(fā)揮抑制作用，殺滅細(xì)菌。病情穩(wěn)定、有所改善之后，轉(zhuǎn)而使用口服用藥，能夠維持最低抑菌濃度以上的血藥濃度，發(fā)揮持續(xù)抗菌作用。

3.2 抗生素序貫療法的應(yīng)用

抗生素序貫療法的應(yīng)用需要綜合考慮患者的年齡、病情、感染部位、感染程度、身體耐受程度，選擇合適的時(shí)機(jī)，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為，至少有20%以上患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)之后沒(méi)有必要繼續(xù)住院治療，存在著一定程度的醫(yī)療資源浪費(fèi)。臨床上并非所有患者都適用于接受抗生素序貫治療，有一些感染性疾病治療周期較長(zhǎng)，需要接受長(zhǎng)期靜脈質(zhì)量，如老年患者、并發(fā)癥患者、糖尿病、胃腸功能障礙等[6]。

序貫療法治療有靜脈給藥與口服兩個(gè)階段，需要使用同類抗生素或與抗生素相仿藥物，靜脈給藥2～3天，根據(jù)病情可以延長(zhǎng)至3～5天或更久，選擇頭孢菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯抗生素等生物利用度較高的抗生素作為口服藥物，保證患者用藥依從性?；颊哽o脈用藥后恢復(fù)較好，病情穩(wěn)定，體溫正常、口服耐受好，胃腸道功能與吸收功能正常、無(wú)其他影響藥物吸收藥物、無(wú)口服藥物過(guò)敏史，可以考慮選擇序貫療法治療。

3.3 特點(diǎn)

保證患者治療有效性前提下，使用序貫療法進(jìn)行治療，能夠縮短靜脈用藥時(shí)間，降低局部感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，避免院內(nèi)感染，減輕患者痛苦，降低治療費(fèi)用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)療資源的利用效率。靜脈給藥2～3天后，患者病情好轉(zhuǎn)，可以院內(nèi)口服用藥觀察療效，患者無(wú)需繼續(xù)靜脈用藥，可以盡早下床活動(dòng)，放松身心，減輕心理壓力。序貫療法也有可能治療失敗，患者回家后沒(méi)有遵醫(yī)囑用藥、口服其他藥物影響藥物吸收與生物利用度，可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，甚至需要再次住院，因此建議使用序貫療法時(shí)，口服用藥階段應(yīng)該留院觀察，患者免疫功能低下，需在序貫治療同時(shí)增強(qiáng)免疫功能，感染性心膜炎、化膿性腦膜炎、神經(jīng)中樞系統(tǒng)感染等患者也不建議接受序貫療法治療，這一類感染需要長(zhǎng)期保持較高血藥濃度，口服用藥難以實(shí)現(xiàn)。

抗生素序貫療法簡(jiǎn)單易行，有助于減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李紅芬.抗生素序貫療法治療小兒支氣管肺炎的療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(7):123-124.

[2] 徐 青.抗生素序貫療法對(duì)社區(qū)獲得性肺炎治療的臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2013,32(12):20,22.

[3] 陳秀英.不同抗生素治療方案治療輕度慢性盆腔炎臨床療效和經(jīng)濟(jì)成本比較分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(15):2805-2807.

[4] 李曉娟,徐 蘭.抗生素序貫療法在小兒社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用分析[J].健康必讀（中旬刊）,2013,12(12):311.

[5] 陳春輝,徐曉剛.腸球菌萬(wàn)古霉素耐藥基因簇遺傳特性[J].遺傳,2015,37(5):452-457.

[6] 許 佼,龔建軍,王 卓,等.藥品不良反應(yīng)損害程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定及應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2013,13(2):93-97.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.010.1814.02

通迅作者：屈建國(guó)