有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳病例的搶救要點

張江耀

（平樂縣沙子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 桂林 542402）

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有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳病例的搶救要點

張江耀

（平樂縣沙子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 桂林 542402）

目的研究有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳病例的搶救要點。方法采取回顧性的研究方法，選取2010年10月～2016年10月我院共17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者進(jìn)行分析。結(jié)果17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者中成功治愈15例（88.2%），2例患者死亡。結(jié)論對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者要采取有效的治療措施，提高患者的治愈率。

中毒反跳；有機(jī)磷農(nóng)藥；搶救要點

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診搶救中常見的急癥重癥之一，反跳就是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后通過搶救病情有所緩解，但有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床癥狀又出現(xiàn)，甚至突然死亡以及并發(fā)肺水腫等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例最為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是反跳，極易導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后效果差。如何對反跳病例進(jìn)行準(zhǔn)確、有效、及時的搶救得到了臨床醫(yī)師的重視。因此，選取我院2010年10月至2016年10月共17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者，觀察臨床癥狀并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2016年10月我院共17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者：男6例，女11例，年齡25～66歲，平均年齡（51.6±1.2）歲，其中皮膚接觸中毒3例，口服中毒14例，以口服氧樂果、甲拌磷、服樂果、敵敵畏等農(nóng)藥中毒?；颊呷朐汉?，立刻安排在搶救室進(jìn)行相關(guān)性的治療，癥狀明顯緩解后出現(xiàn)反跳，反跳時間在經(jīng)過治療后的4～8天。

1.2 治療方法

確診患者為中毒反跳后，立即進(jìn)行搶救，再次清洗胃部，再把阿托品的劑量增加，使患者可以被重新阿托品化，之后觀察病情的發(fā)展情況，根據(jù)患者的情況更改阿托品的劑量，及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿的失衡，預(yù)防并發(fā)癥；對患者進(jìn)行檢查，對膽堿酯酶活性有所下降而且出現(xiàn)反跳較早的患者，應(yīng)用氯解磷定，用量5天左右；對患者進(jìn)行換血或者輸血；對肺水腫和腦水腫進(jìn)行有效治療，預(yù)防心、肺、腎等器官出現(xiàn)衰竭而導(dǎo)致死亡的情況。

2 結(jié) 果

對17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的患者經(jīng)過有效的治療措施后，成功治愈15例（88.2%），死亡2例，其中有1例患者死于腦水腫合并肺水腫，另1例患者的死亡病因由于沒有明顯的癥狀，從而延誤了搶救的最佳時機(jī)，導(dǎo)致臟器功能衰竭，全力搶救后患者無效死亡。

3 討 論

3.1 反跳的原因

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的原因可能有以下幾點：①洗胃不徹底：在對患者進(jìn)行洗胃的時候，沒有完全清洗干凈有機(jī)磷農(nóng)藥是誘發(fā)反跳的重要因素之一。口服有機(jī)磷農(nóng)藥劑量會很多而且存留在胃里的時間較久，一次洗胃無法對胃黏膜上的藥物進(jìn)行徹底清洗；有機(jī)磷農(nóng)藥的濃度較高，在洗胃過程中患者的嘔吐物會傳播并污染到皮膚表面，導(dǎo)致皮膚吸收，從而引發(fā)反跳；②農(nóng)藥毒力越強(qiáng)，服藥量越大，中毒越深，反跳發(fā)生率越高；③一些有機(jī)磷農(nóng)藥在進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生氧化、還原、水解、脫氨基等反應(yīng)而產(chǎn)生各種代謝物，毒性高低不同，部分會排出，部分會存儲在膽囊，當(dāng)膽囊受到刺激，毒物會進(jìn)入到小腸內(nèi)，易導(dǎo)致再次中毒；④阿托品的劑量過少、停藥過早、減量過多，也是引發(fā)反跳的原因。⑤用復(fù)能劑的時機(jī)不對：應(yīng)用復(fù)能劑如果太晚，不僅無法讓磷酰化膽堿酯酶解離，反而抑制了膽堿酯酶，并可產(chǎn)生有毒的磷酰肟[1]。⑥沒有對患者進(jìn)行密切的觀察，沒根據(jù)患者的病情發(fā)展調(diào)整藥物的劑量或患者產(chǎn)生并發(fā)癥時未妥善治療等。

3.2 反跳的臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)反跳后的病情有所加重，胸悶、氣促、食欲不振、流涎、惡心嘔吐、出汗、皮膚濕冷，面色由紅變白，個別患者出現(xiàn)紫紺；精神萎糜，神志的障礙有所嚴(yán)重，血壓忽高忽低，擴(kuò)大的瞳孔復(fù)又縮?。辉褱p少或消失的肺部羅音突然出現(xiàn)或增多；肌肉震顫；血膽堿酯酶的活性極速下降[2]。

3.3 反跳患者搶救的要點

3.3.1 密切觀察病情變化，及時識別和判斷出反跳病情

在臨床中及時診斷反跳病情可為患者爭取最佳的治療時機(jī)，也是搶救成功機(jī)率的關(guān)鍵。對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者進(jìn)行密切的觀察和有效的護(hù)理是非常有意義的，在其恢復(fù)期特別是在癥狀緩解后，應(yīng)隨時注意反跳先兆的發(fā)生，及時識別和判斷出反跳情況，以贏得搶救的先機(jī)。一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡以及心率減慢等臨床癥狀又出現(xiàn)和增加，即為反跳的先兆。

3.3.2 反跳發(fā)生后應(yīng)超常規(guī)使用阿托品進(jìn)行搶救

患者出現(xiàn)反跳，預(yù)后效果較差，且比中毒時的搶救更為困難和輔助，同時患者對阿托品的耐受劑量也會有所提高[3]，其他報道表示：阿托品的劑量量比初量大8倍也很難達(dá)到良好的治療效果。因此，患者反跳病情確立，要及時使用大劑量的阿托品，讓患者重新阿托品化后，再維持10天左右的治療。一定要根據(jù)患者的病情及時調(diào)整劑量，不可疏忽，不然會造成嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡，錯過搶救的最佳時機(jī)。另外，應(yīng)用阿托品的時候必須采取靜脈推注的方法，有利于對患者的治療和觀察。在應(yīng)用阿托品過程中，要定期觀察中毒者對阿托品的反應(yīng)以及病情的變化，要讓阿托品化不能過量，更不能應(yīng)用不足，反跳的病情如果無法得到控制，過量會導(dǎo)致患者出現(xiàn)阿托品中毒的情況，從而影響搶救的順利進(jìn)行，甚至給威脅患者的生命危險。

3.3.3 增加阿托品劑量時，合理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的劑量

這樣有助于改善膽堿酯酶的活性。

3.3.4 使用大劑量皮質(zhì)激素

初期對患者皮質(zhì)激素的劑量過多，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效的抑制，從而提高了心肌的代謝能力，心肌的提高可以對缺氧產(chǎn)生耐受性，所以，對于反跳患者是有治療效果。可在反跳患者早期的時候靜脈注射地塞米松25mg。

3.3.5 徹底的清除毒物

對毒物進(jìn)行徹底的清除，是保證有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救的是否成功的關(guān)鍵，藥物殘留會被患者再次吸收到機(jī)體中，這是導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后出現(xiàn)反跳的重要原因。所以，對毒物在體內(nèi)殘留不僅可以提高患者的治愈率，更可以降低患者產(chǎn)生反跳的情況。對于反跳病例，在必要時可以再次反復(fù)洗胃[4]。

3.3.6 加強(qiáng)輸液和對癥處理

加強(qiáng)輸液，改善水、電解質(zhì)的紊亂情況及酸堿失衡；如果患者出現(xiàn)了呼吸衰竭時，可采用氣管插管等相關(guān)治療，幫助患者輔助吸氧；應(yīng)用脫水劑，防止肺、腦水腫等，對初期重癥昏迷患者，可選用甘露醇，并進(jìn)行靜脈滴注，緩解患者腦水腫等癥狀。輸血或換血可為患者補(bǔ)給乙酰膽堿脂酶，有利于減輕有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況，減少阿托品應(yīng)用劑量。危重患者可采取血液灌流和血液透析的方法，這兩種方法可以直接并快速清除患者血液中的毒毒素，減輕損害，為搶救贏得寶貴的時間。

綜上所述：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳一直受到臨床醫(yī)師的重視，因為患者出現(xiàn)反跳，不僅會加重病情更會導(dǎo)致死亡率增高，因此，在對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳患者在進(jìn)行搶救的時候，要進(jìn)行有效的治療措施，避免在搶救中可能會引發(fā)反跳的因素，從而提高反跳搶救的成功率。

[1] 李英強(qiáng),張志廣.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳原因與防治[J].職業(yè)與健康,2002,18(2):35-36.

[2] 李 馨.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中發(fā)生反跳現(xiàn)象分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,24(3X):96-96.

[3] 張 展.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳77例臨床分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(4):149-150.

[4] 楊茂順.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳臨床搶救的探討[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,24(4):640-641.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.010.1808.02