進(jìn)展期胃癌根治術(shù)消化道重建方式的選擇

張治星，張金強(qiáng)，張升濤，安 太，盧榮增，白鐵成

進(jìn)展期胃癌根治術(shù)消化道重建方式的選擇

張治星，張金強(qiáng)，張升濤，安 太，盧榮增，白鐵成

進(jìn)展期胃癌；消化系統(tǒng)外科手術(shù)；消化道重建

胃癌死亡率位居惡性腫瘤第2位，我國每年新發(fā)和死亡病例均占全世界胃癌的40%[1]。胃癌起病隱匿，且未對其進(jìn)行普查及早癌篩查，故早期胃癌診斷率小于10%。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(IARC)公布的數(shù)據(jù)顯示2012年全球胃癌新發(fā)病例95.2萬，中國占42.6%[2]。最新資料顯示約70%以上的新發(fā)病例發(fā)生于發(fā)展中國家，以中國為主的東亞國家新發(fā)病例約占世界的50%[2]。我國臨床胃癌發(fā)現(xiàn)并確診時多為晚期，因此，外科面對的主要任務(wù)是進(jìn)展期胃癌的治療。其治療主要以手術(shù)為主，術(shù)中消化道重建方式的選擇直接關(guān)系著患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前對于消化道重建方式的選擇缺乏共識，故臨床需對此進(jìn)行規(guī)范。本文旨在對進(jìn)展期胃癌根治術(shù)消化道重建方式的選擇進(jìn)行綜述，以期對臨床工作者有所幫助。

1 胃癌根治的手術(shù)方式及消化道重建的原則

鑒于胃癌的生物學(xué)特點及手術(shù)并發(fā)癥，學(xué)者們提出胃癌根治的理想手術(shù)方式應(yīng)滿足：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器的侵犯，且達(dá)到D2的手術(shù)方式，可根據(jù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目判斷胃癌分期以預(yù)測預(yù)后；患者接受程度高、經(jīng)濟(jì)可靠；可改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量、延長生存時間。相應(yīng)的消化道重建應(yīng)滿足：盡可能保持原有的生理通道，減少術(shù)后并發(fā)癥；減慢食物排空的速度，防止傾倒綜合征及低血糖綜合征的發(fā)生；重建方式簡單、易于操作、吻合口數(shù)目少、安全系數(shù)高；能避免術(shù)后反流性食管炎、吻合口潰瘍、營養(yǎng)性并發(fā)癥等疾病的發(fā)生，最大程度改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。消化道重建方式的選擇應(yīng)遵循以下原則：①降低吻合口狹窄、出血及瘺發(fā)生的風(fēng)險；②滿足功能性需求，即滿足食物貯存、吸收、排空，盡量接近正常生理通道，實現(xiàn)抗反流的效果；③術(shù)后復(fù)查簡單、易行(復(fù)查胃鏡、腸鏡等相關(guān)檢查時操作簡單)；④侵襲性小、創(chuàng)傷少。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合分析患者病情，選擇合理的重建方式，以改善預(yù)后，使患者達(dá)到正常生理消化，維持營養(yǎng)，保證生活質(zhì)量[3-4]。對于進(jìn)展期胃癌行根治手術(shù)，如何在兩者之間找到最佳平衡點，從而為患者謀求最大的福利是一線臨床工作者追求的目標(biāo)。

2 進(jìn)展期胃癌消化道重建術(shù)式

2.1 近端胃癌根治術(shù) 自100多年前西方學(xué)者首次行近端胃癌手術(shù)治療以來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及吻合水平的發(fā)展，近端胃癌的手術(shù)治療亦實現(xiàn)了大的跨越，但關(guān)于其根治術(shù)式的選擇目前缺乏統(tǒng)一的觀點。近端胃大部分切除術(shù)易于操作，延續(xù)了食物傳統(tǒng)生理途徑及保留部分胃功能，但其消化道重建方式相對較少，且部分患者術(shù)后易發(fā)生胃癱綜合征、食管反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。第3版《日本胃癌治療指南》[7]指出，近端胃大部切除術(shù)消化道重建方式有殘胃食管直接吻合、空腸間置和雙通路法。

2.1.1 食管殘胃直接吻合術(shù)：是臨床最常用的術(shù)式[8]。其優(yōu)點是操作簡練，手術(shù)時間較短，吻合口少，發(fā)生吻合口瘺、狹窄及出血的風(fēng)險低，術(shù)后接近于正常生理通道，食物經(jīng)十二指腸刺激促進(jìn)了膽囊收縮，降低了膽囊結(jié)石、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生。由于手術(shù)在賁門上3～4 cm處橫斷食管，切除賁門，破壞了食管胃結(jié)合處的抗反流解剖結(jié)構(gòu)[9]，同時離斷了迷走神經(jīng)，使殘胃缺乏迷走神經(jīng)的支配，局部易產(chǎn)生異位起搏點，打亂正常胃蠕動順序，甚至造成幽門痙攣[10]及逆行蠕動[11]，為此術(shù)式的不足。試術(shù)式造成的術(shù)后食欲缺乏、食量減少、反流性食管炎等并發(fā)癥給患者帶來了持久的痛苦，需長期依靠質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時反流性食管炎亦是患者術(shù)后生存質(zhì)量下降的主要原因。

2.1.2 空腸間置：Ogoshi等[12]認(rèn)為應(yīng)在保證達(dá)到D2手術(shù)根治、R0切除的前提下最大程度保留胃組織和維持食物的生理途徑。專家認(rèn)為對于部分腫瘤直徑<4 cm且局限于胃上1/3，胃壁無明顯增厚，行開腹手術(shù)并保證手術(shù)切緣距腫瘤5 cm以上的近端胃癌患者，可行近端胃大部切除術(shù)[13]。為避免發(fā)生BillrothⅠ式吻合術(shù)后反流，專家對吻合方式進(jìn)行了改良，空腸間置是最典型的代表。間置的空腸可代替部分胃，在保持原有的食管胃腸生理通道的基礎(chǔ)上，食物可直接刺激相關(guān)細(xì)胞分泌膽囊收縮素、胃泌素和胰島素，實現(xiàn)食糜與膽汁、胰液的均勻混合，保持消化道的正常生理功能[14]，與根治性全胃癌術(shù)比較，其術(shù)后5年生存率無明顯差異[15]。該術(shù)式的優(yōu)點是在達(dá)到根治胃癌的要求下，有效避免了腫瘤組織的殘留，符合正常生理結(jié)構(gòu)，保持了消化道的連貫性，部分胃和間置空腸的“代胃”功能滿足了患者術(shù)后正常進(jìn)食的需求，杜絕了全胃切除術(shù)后無胃綜合征的發(fā)生，同時避免了因胃酸、內(nèi)因子的缺失，導(dǎo)致鐵、維生素吸收障礙而引發(fā)的貧血。目前國內(nèi)某些醫(yī)學(xué)中心開展了連續(xù)順蠕動空腸間置、間置空腸雙通道等研究，在維持生理活動、改善術(shù)后生活質(zhì)量、防止術(shù)后反流性食管炎方面得到了肯定[16-18]。其不足是吻合口數(shù)量多，手術(shù)操作復(fù)雜、時間長、風(fēng)險及技術(shù)要求高。

2.1.3 雙通路法：此法由于保留殘胃儲袋的作用，預(yù)防反流性食管炎、傾倒綜合征，改善生活質(zhì)量方面存在明顯優(yōu)勢。其不足之處是操作復(fù)雜、技術(shù)要求高。董靜波等[19-21]認(rèn)為對于進(jìn)展期近端胃癌應(yīng)采用全胃切除術(shù)以達(dá)到根治的目的。部分學(xué)者認(rèn)為空腸間置在保持生理結(jié)構(gòu)和胃貯存方面是較理想的選擇[22]。此外，對近端胃癌是否擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃尚存在爭議。Sierra等[23]研究表明在行淋巴結(jié)清掃時達(dá)到D2及D2以上可明顯獲得生存優(yōu)勢。鑒于近端胃癌，尤其是食管胃交界部腺癌(AEG)主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，是影響患者預(yù)后的獨立因素[24-28]，若選擇行近端胃大部切除術(shù)則難以實現(xiàn)第16組淋巴結(jié)的探查、切除及病理檢查，無法明確臨床分期及預(yù)測預(yù)后，甚至可能無法達(dá)到根治要求，因此近端胃癌根治術(shù)是選擇是胃大部切除還是全胃切除，需根據(jù)臨床具體情況決定。

2.2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) 《日本胃癌治療指南》[7]針對遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)推薦的消化道重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式和空腸間置。對于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，BillrothⅡ式或Roux-en-Y式的消化道吻合重建方式適應(yīng)證較廣，術(shù)后生存質(zhì)量高，腫瘤復(fù)發(fā)率相對較低，BillrothⅠ式在早期病例中亦可實現(xiàn)良好的術(shù)后效果[29-31]。目前關(guān)于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和消化道重建方式仍缺乏共識，術(shù)后是否保持十二指腸通道和抗反流效果的差異是主要爭論點。

2.2.1 BillrothⅠ式：其優(yōu)點如下：①操作簡單，符合生理解剖結(jié)構(gòu)；②保持了正常生理通道，食物經(jīng)過十二指腸能有效刺激位于其內(nèi)的細(xì)胞分泌膽囊收縮素，降低術(shù)后膽囊疾病的發(fā)生概率。其不足之處為：①由于術(shù)中要求達(dá)到無張力吻合，故需對十二指腸進(jìn)行松解，一定程度上增加了手術(shù)難度；②難以判斷吻合口張力是否恰當(dāng)；③術(shù)中切除了幽門括約肌，易引起術(shù)后十二指腸內(nèi)的胰液、膽汁反流入胃，破壞了胃的正常黏膜屏障，使胃黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛的風(fēng)險明顯增加，同時增加了殘胃癌、Barrett食管及食管癌等惡性病變發(fā)生的概率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[27]；④不能在保存足夠胃組織的前提下實現(xiàn)R0手術(shù)切除，且手術(shù)切緣腫瘤的復(fù)發(fā)率較高。

2.2.2 BillrothⅡ式：即將殘胃與近端空腸進(jìn)行吻合，關(guān)閉十二指腸，操作簡單，手術(shù)技巧易掌握，適合基層醫(yī)院開展。其優(yōu)點是在切除足夠范圍的胃組織前提下，實現(xiàn)R0手術(shù)切除，同時不必?fù)?dān)心吻合口張力過大，且術(shù)后吻合口發(fā)生潰瘍的概率相對降低。不足之處是術(shù)后并發(fā)癥較多且較嚴(yán)重。為降低并發(fā)癥、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量常需考慮增加Braun吻合，即在距胃空腸吻合口輸入袢15 cm和相對應(yīng)的輸出袢30 cm處行側(cè)側(cè)吻合，以降低十二指腸殘端壓力和輸入袢或輸出袢發(fā)生梗阻引起十二指腸殘端瘺的風(fēng)險，其亦可通過有效分流而減少膽汁反流，同時保持了空腸系膜的完整性，不影響系膜血管的血運，從而維持吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險，且側(cè)側(cè)吻合未破壞空腸括約肌，保持了腸管的連續(xù)性，使吻合口發(fā)生水腫、瘺及狹窄等并發(fā)癥的概率降低，腸管功能恢復(fù)相對較快[32-35]。

2.2.3 Roux-en-Y式：在距離Treitz韌帶20 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距吻合口下40 cm處近、遠(yuǎn)空腸行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。優(yōu)點是能預(yù)防膽汁、胰液反流。不足是手術(shù)方式較復(fù)雜，易誘發(fā)吻合口潰瘍，遠(yuǎn)端部分胃切除術(shù)后并發(fā)癥無明顯減少。 多項研究比較了遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)消化道重建方式對術(shù)后生活質(zhì)量的影響。Sah等[36]研究認(rèn)為在滿足根治及吻合口張力的前提下，BillrothⅠ式在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)安全等方面明顯優(yōu)于BillrothⅡ式。Nunobe等[37]研究認(rèn)為Roux-en-Y式遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)在安全、避免早期或晚期傾倒綜合征、預(yù)防術(shù)后殘胃炎改善患者生存質(zhì)量方面值得臨床推薦應(yīng)用。

2.3 全胃切除術(shù) Schlatter[38]于1897年完成了世界上首例全胃切除術(shù)。目前全胃切除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)范圍已得到專家共識：腫瘤侵犯全胃、超過胃1個分區(qū)以上的多發(fā)性胃癌、賁門及體部胃癌廣泛浸潤、殘胃癌和殘胃復(fù)發(fā)癌、淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者建議行全胃切除術(shù)[39-40]。全胃切除術(shù)能實現(xiàn)對病灶的徹底切除及淋巴結(jié)D2甚至D3清掃，避免切緣癌殘留，但術(shù)后胃貯存食物的功能消失，易引起進(jìn)食后飽脹不適等癥狀，同時破壞了正常消化結(jié)構(gòu)，胰液等消化液無法對食物進(jìn)行直接消化，造成吸收障礙，引發(fā)營養(yǎng)不良，降低生存質(zhì)量。研究表明胃切除術(shù)后可引起酸堿及鈣磷代謝紊亂，造成術(shù)后骨病[41]。因此，如何預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床醫(yī)生努力的方向。目前全胃切除術(shù)后消化道重建方式已達(dá)70多種[42]，主要有Lahey+Braun式吻合術(shù)、Roux-en-Y式、P袢式食管空腸吻合術(shù)、空腸間置代胃術(shù)及其衍生術(shù)式[43]。

2.3.1 Lahey+Braun式吻合術(shù)：即關(guān)閉十二指腸殘端，在距屈氏韌帶40 cm處將空腸袢與食管下端行端側(cè)吻合，吻合口下10 cm處將輸入袢與輸出袢行側(cè)側(cè)吻合。此法雖保留了空腸肌肉與神經(jīng)的連續(xù)性，但缺乏代胃功能，不能減緩食物排空速度，造成營養(yǎng)吸收不良，同時操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，術(shù)后食物不經(jīng)過正常的生理通道，易引起各種營養(yǎng)吸收不良并發(fā)癥。

2.3.2 Roux-en-Y式：即在距空腸遠(yuǎn)端4～10 cm處與食管下端行端側(cè)吻合，關(guān)閉空腸斷端。留置的空腸具有代胃功能和一定的抗反流作用，可預(yù)防癌殘留，且操作簡單，術(shù)后傾倒綜合征、吻合口瘺的發(fā)生率低。然而，該術(shù)式易引起腹部不適、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等并發(fā)癥。

2.3.3 P袢式食管空腸吻合術(shù)：此術(shù)式在一定程度上達(dá)到了替代胃的作用，且吻合口少，使食物排空速度減慢，吸收更加充分，同時具有抗反流作用，早期并發(fā)癥少，保證了遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量，風(fēng)險低。不足之處是手術(shù)難度大，時間長，吻合口安全性欠佳，易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。 相關(guān)研究表明P袢式食管空腸吻合術(shù)是目前臨床較理想的消化道重建術(shù)式[44]。

2.3.4 空腸間置代胃術(shù)：即在距屈氏韌帶15 cm和遠(yuǎn)處60 cm處的空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成空腸腸袢，將中間空腸置于食管斷端與十二指腸間，分別行端側(cè)吻合，在下端吻合口兩端3 cm處適當(dāng)阻斷腸管[45]。此術(shù)式保持了腸管連續(xù)性，符合生理改變，使食物經(jīng)過十二指腸通道，利于消化吸收，但手術(shù)時間過長，操作復(fù)雜，安全系數(shù)較低。若選擇此種術(shù)式要求醫(yī)師必須具有豐富的經(jīng)驗，同時病人能夠耐受手術(shù)。

3 小結(jié)

進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的消化道重建方式多種多樣，遵循的基本原則是安全、可靠、操作簡練、實用性強(qiáng)、可提高術(shù)后生存質(zhì)量和便于復(fù)查，至于選擇行全胃切除術(shù)還是胃大部切除術(shù)尚缺乏共識。手術(shù)目的是在保證患者安全的前提下，盡量使重建的消化道接近生理狀態(tài)，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。由于缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)，目前仍無公認(rèn)的最佳術(shù)式及消化道重建方式。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的提出，越來越強(qiáng)調(diào)病人術(shù)后生活質(zhì)量，并著眼于技術(shù)與服務(wù)，相信經(jīng)過大規(guī)模的醫(yī)學(xué)實踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，一定能找到適合進(jìn)展期胃癌患者的理想手術(shù)方案。

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白鐵成，E-mail：btch6849@163.com

R735.2

A

1002-3429(2017)03-0113-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.041

2016-11-21 修回時間：2016-12-23)