利用小腸系膜重建盆底腹膜一例

陳貴兵，龔加慶

利用小腸系膜重建盆底腹膜一例

陳貴兵，龔加慶

直腸腫瘤；腸系膜；盆底重建；腸瘺

臨床常因盆腔手術(shù)切除大量盆底腹膜造成其重建困難。盡管目前有多種重建方式[1]，但以小腸系膜重建盆底腹膜尚屬罕見。近期我院采用小腸系膜修補(bǔ)盆底腹膜治療Miles術(shù)后腸瘺伴盆底感染并重度營養(yǎng)不良1例，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例資料

男，78歲。因直腸癌放療后2年，Miles術(shù)后1個(gè)月，會(huì)陰部感染伴腸瘺半月余入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)便血，行腸鏡檢查示：直腸后壁有一3 cm×3 cm大小的潰瘍型腫物，向下侵及齒狀線，行活組織病理檢查(活檢)示腺癌?；颊呔苄蠱iles手術(shù)，遂予調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，后腫瘤縮小，查便隱血陰性。1個(gè)月前再次出現(xiàn)便血，行腸鏡檢查示：距肛門2 cm處可見一凹陷性潰瘍，活檢示壞死邊緣見腺癌成分?；颊呒凹覍僖笫中g(shù)治療，排除手術(shù)禁忌證后在全身麻醉下行Miles根治術(shù)。術(shù)中因放療后直腸周圍組織瘢痕化造成直腸系膜分離困難，使較多盆底腹膜游離，以至手術(shù)結(jié)束時(shí)盆底腹膜未能關(guān)閉。術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，腹部及會(huì)陰部切口愈合可，癥狀平穩(wěn)出院。半個(gè)月前患者會(huì)陰部切口逐漸裂開并出現(xiàn)滲液伴膿性分泌物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予換藥處理，后會(huì)陰部切口出現(xiàn)腸液外瘺，疑形成腸瘺，為進(jìn)一步診治就診我院。有前列腺增生病史3年，口服非那雄胺5 mg/d、鹽酸坦索羅辛0.2 mg/d。查體：生命體征正常，體型消瘦，營養(yǎng)狀態(tài)差，舟狀腹，下腹部可見長約10 cm的手術(shù)瘢痕，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；會(huì)陰部原手術(shù)切口全層裂開，周圍覆蓋膿苔，有黃色腸液伴食物殘?jiān)鞒?。診斷為腸瘺、重度營養(yǎng)不良、直腸癌術(shù)后。擇期在全身麻醉下行小腸部分切除術(shù)+會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見小腸墜入盆底并與周圍組織粘連，小腸表面充血、水腫伴膿苔附著，局部腸壁缺損形成腸瘺，切除腸瘺段腸管并行側(cè)側(cè)吻合；后對(duì)盆底進(jìn)行清創(chuàng)，先將正常小腸系膜沿盆腔入口呈扇形排列，無褶皺，再用絲線沿盆腔入口表面腹膜同小腸系膜背側(cè)緣間斷縫合固定，注意避開系膜血管，完成后腸管血供良好。術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3天腸功能恢復(fù)，造瘺口有大便排出。術(shù)后第5天小腸吻合口出現(xiàn)腸瘺，觀察盆底引流管未見腸液流出，遂于腹部放置雙套管負(fù)壓持續(xù)引流，后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪半年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及腸梗阻，會(huì)陰部傷口愈合良好。

2 討論

盆底腹膜是分隔腸道與盆底的重要組織，盆腔大型手術(shù)后盆底腹膜重建是恢復(fù)該缺損的重要手段，其重建方式繁多，主要分為自體材料重建和人工材料重建。人工材料易引發(fā)感染或使感染加重[2-3]，故臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。自體材料的選擇重在考慮組織強(qiáng)度、耐受性及簡(jiǎn)便性，同時(shí)也需考慮患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力。本例重度營養(yǎng)不良，大網(wǎng)膜薄且短，遂術(shù)中放棄了大網(wǎng)膜帶蒂轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)術(shù)[4]，若游離腹直肌或腹直肌后鞘重建盆底腹膜[5]，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后臥床時(shí)間長，明顯增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，因此未選擇該方法。Voros等[6]首次報(bào)道運(yùn)用回腸及其系膜進(jìn)行盆底腹膜重建，將腸系膜對(duì)緣以扇形排列與腹膜切緣縫合，重建新盆底，避免了術(shù)后放射性小腸損傷。本例以相似的術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行盆底重建，防止小腸再次墜入盆底形成粘連甚至感染。此外，通過該重建方式總結(jié)出了手術(shù)縫合技巧，應(yīng)分別先于膀胱底、兩側(cè)髂血管下方成三角形縫合固定，再逐漸縫合加密。

患者術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺，但腸液未從盆底滲出，說明該修補(bǔ)方式能很好地密封盆底。此外，小腸系膜組織結(jié)構(gòu)致密，可有效預(yù)防盆底內(nèi)疝形成[7]。對(duì)于導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的原因，認(rèn)為與重建修補(bǔ)方式無關(guān)，因患者發(fā)生腸瘺前已恢復(fù)正常排便，腸道自身功能未受到修補(bǔ)方式的影響，考慮與營養(yǎng)不良致傷口愈合困難或感染有關(guān)。

臨床對(duì)大型手術(shù)后盆底腹膜是否關(guān)閉仍存在爭(zhēng)議[8-11]，本文作者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸墜入盆底并與周圍組織粘連，遠(yuǎn)期可能并發(fā)腸梗阻，且會(huì)陰部切口感染逆行至盆腔使墜入的小腸受累，形成腸瘺，導(dǎo)致二次手術(shù)，故關(guān)閉盆底腹膜對(duì)炎癥的隔離及小腸的保護(hù)具有重要意義。正如二次手術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺時(shí)，由于重建盆底隔離腹盆腔，腸液未流入盆底，盆腔及會(huì)陰部感染才能逐漸好轉(zhuǎn)，腸瘺亦逐漸痊愈，故重建盆底腹膜能局限可能發(fā)生的腸瘺及感染。

綜上，該術(shù)式簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、可行性高，在國內(nèi)屬首次詳細(xì)報(bào)道，臨床應(yīng)大力推廣，但仍需進(jìn)一步總結(jié)其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。

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R735.37

B

1002-3429(2017)03-0069-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.027

2016-12-01 修回時(shí)間：2016-01-04)