慢性難治性軟組織痛的病因分析與治療對策

鄭燦華

（山東省東平縣第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271506）

慢性難治性軟組織痛的病因分析與治療對策

鄭燦華

（山東省東平縣第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271506）

慢性難治性軟組織痛由于比較難以治愈，對慢性難治性軟組織痛患者的機(jī)體健康和心理健康均帶來一定危害，對慢性難治性軟組織痛患者的日常生活質(zhì)量也帶來一定的不良影響。本文通過對軟組織及軟組織痛的概念、常見難治性軟組織痛的特點(diǎn)、常見難治性軟組織痛的病因與種類、慢性難治性疼痛的治療體會(huì)、慢性難治性疼痛的治療對策等方面進(jìn)行研究，希望為慢性難治性軟組織痛的臨床治療提供一定的資料支持。

慢性；難治性；軟組織痛；病因；治療對策

1 軟組織及軟組織痛的概念

軟組織包括：肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、血管、神經(jīng)等，相對于骨組織的堅(jiān)硬，故稱為軟組織。軟組織中的傷害感受器受到無菌炎癥介質(zhì)的刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下引起的疼痛。其特點(diǎn)是易變形，易損傷，易勞損，且神經(jīng)分布豐富[1]。

2 常見難治性軟組織痛的特點(diǎn)

2.1 常出現(xiàn)自發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏為特征的神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛，往往由交感神經(jīng)的介導(dǎo)。它的出現(xiàn)與加劇與生理狀態(tài)有關(guān)，情緒激動(dòng)、缺氧與交感活動(dòng)增加等有關(guān)因素都易誘發(fā)疼痛，應(yīng)用手術(shù)或化學(xué)因素行交感神經(jīng)切除術(shù)可緩解頑固性神經(jīng)病理痛，特別是灼性神經(jīng)痛[2]。

2.2 病灶深在，大部分無明確壓痛點(diǎn)。常有繼發(fā)性損害病灶的出現(xiàn)，有牽涉痛與放射痛的出現(xiàn)。

2.3 交感神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導(dǎo)的，與交感神經(jīng)功能障礙、受損有關(guān)的痛。常表現(xiàn)為復(fù)雜區(qū)域癥候群（CRPS）。CRPS常繼發(fā)于意外傷害、醫(yī)源性損傷或全身疾病后出現(xiàn)的以頑固性、多變性疼痛、營養(yǎng)不良和神經(jīng)功能障礙為特征。表現(xiàn)為：疼痛綜合癥、灼性神經(jīng)痛、痛性營養(yǎng)不良、慢性損傷性水腫、損傷后血管運(yùn)動(dòng)障礙等等[3]。

2.4 周圍血管性疼痛性疾病，因周圍血管收縮功能失調(diào)、栓塞、硬化等病變引起的疼痛，這些疾病大多存在交感神經(jīng)功能失調(diào)。如雷諾氏病、手足發(fā)紺癥、A-V血栓、脈管炎等（可通過交感神經(jīng)阻滯進(jìn)行診斷、治療及預(yù)后判斷）。

2.5 內(nèi)臟痛。疑難的特點(diǎn)：部位不準(zhǔn)確，疼痛范圍廣泛，常伴有牽涉痛。源于胸、腹、盆腔、臟器的疼痛可通過植物神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)，多有腫瘤、缺血或炎性病變等原因引起。

2.6 骨與骨髓的傳入神經(jīng)分布不清楚，可因骨折、骨內(nèi)高壓及缺血引起疼痛，治療往往需要骨減壓。

2.7 骨關(guān)節(jié)的疼痛往往是因用力不平衡的周圍軟組織的傷害性疼痛。特別是頸腰痛——急慢性軟組織損傷造成的力平衡失調(diào)是發(fā)病的第一原因，第二原因是椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位和軟組織損傷。治療當(dāng)以松筋正骨——松解梳理周圍軟組織的緊張狀態(tài)為主。

2.8 治療方法選擇不當(dāng)及過度的疼痛治療及疼痛引起的病人情緒與心理的變化等。

3 常見難治性軟組織痛的病因與種類

根據(jù)病因及引起疼痛的激勵(lì)不同可將疼痛分為三種類型：

（1）傷害性疼痛——即與各種傷害性刺激有關(guān)。

（2）神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛——與神經(jīng)損傷或自發(fā)性神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

（3）交感神經(jīng)性疼痛——表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導(dǎo)的與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

但絕大多數(shù)難治性疼痛是三種類型的混合性疼痛，尤其是交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛更具有復(fù)雜性。

原因：植物神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多（約20-30：1）。一個(gè)節(jié)前纖維的沖動(dòng)可以引起大量的節(jié)后細(xì)胞放電，單個(gè)神經(jīng)元即可引起廣泛的定位不確切的癥狀。即少量的節(jié)前纖維可控制相當(dāng)大范圍的外周效應(yīng)器官。此解剖學(xué)的關(guān)系對外周組織和終末器官的反應(yīng)起著放大作用。此特點(diǎn)決定了臨床上交感神經(jīng)性痛的復(fù)雜性及各種療法的多樣性。

大量研究已證實(shí)：交感神經(jīng)通過異常交感功能或通過影響傳入神經(jīng)異?；顒?dòng)參與許多神經(jīng)病理性疼痛的形成。

4 關(guān)于慢性難治性疼痛治療的一些體會(huì)

4.1 病史詢問很重要

4.2 疼痛發(fā)生與發(fā)展、加劇、誘發(fā)因素、緩解方法、程度與強(qiáng)度、靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛，與氣候、時(shí)間、季節(jié)、情緒改變的關(guān)系等。

4.3 相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查要仔細(xì)

4.4 影像學(xué)檢查很重要。發(fā)現(xiàn)影像檢查中的一些細(xì)微變化都要引起注意。

4.5 關(guān)于壓痛點(diǎn)——仔細(xì)檢查應(yīng)有明顯的規(guī)律性。

5 治療對策

5.1 非手術(shù)治療仍為首選治療方法

（1）慢性難治性疼痛的治療仍選擇神經(jīng)阻滯為最重要的治療方法，可輔以針灸、理療、藥物、手法等[4]。

（2）消炎鎮(zhèn)痛液之對于疼痛治療絕非臨時(shí)止痛，其強(qiáng)大的藥理學(xué)作用將逐漸被證實(shí)。

（3）植物神經(jīng)阻滯在慢性難治性疼痛治療中占有很重要的位置。

日本臨床界SGB占有很重要的地位，約占所施神經(jīng)阻滯的70～80%（據(jù)說因治療田中首相的面癱而被推崇。若彬教授30年30多萬例人次SGB）

5.2 手術(shù)治療是慢性難治性疼痛的重要方法

宣蟄人教授的軟組織松解設(shè)計(jì)貢獻(xiàn)很大。

（1）椎管外軟組織松解術(shù)——軟組織攣縮變性。（2）椎管內(nèi)減壓——間盤損傷、腰狹癥。（3）軟組織緊縮手術(shù)及肌力平衡手術(shù)——股四頭肌癱、髕脫位等。（4）病變軟組織切除及關(guān)節(jié)清理術(shù)——滑膜炎，半月板損傷，游離體。（5）關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織松解術(shù)與關(guān)節(jié)成形術(shù)——關(guān)節(jié)置換。（6）截骨術(shù)——改變負(fù)重力線及放松相應(yīng)的軟組織。（7）矯形術(shù)——脊柱側(cè)彎，畸形及原發(fā)損傷攣縮。（8）骨融合術(shù)。

5.3 交感神經(jīng)破壞術(shù)及切除術(shù)在慢性難治性疼痛中占有重要地位，因?yàn)檫@些疼痛往往有交感神經(jīng)的參與。部分可先行診斷性交感性神經(jīng)阻滯——選擇病變階段的交感神經(jīng)阻滯，觀察治療效果。若出現(xiàn)疼痛緩解、病變區(qū)域多汗、潮濕發(fā)涼轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N舒適溫暖感，發(fā)汗減少則表明該病癥與交感神經(jīng)高度相關(guān)[5]。

6 展 望

神經(jīng)介入技術(shù)、電鏡技術(shù)等的應(yīng)用為臨床疼痛治療的進(jìn)一步發(fā)展提供了廣闊的空間。隨著疼痛基礎(chǔ)臨床研究的升入，疼痛治療取得了各個(gè)方面的突破。植入式可編程嗎啡泵技術(shù)將使人們徹底告別慢性難治性疼痛。就病人而言，要增加患者對自身疼痛和影響因素的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝面型疼痛的信心與能力、打破慢性疼痛的惡性循環(huán)，減少用藥劑量和種類，實(shí)施疼痛康復(fù)工程，防止與減少疼痛的復(fù)發(fā)率，避免不必要的手術(shù)，從生理、心理、行為等多水平對功能異常的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整。相信人們將會(huì)徹底告別慢性疼痛。

[1] 張 艷,張 英,方朝輝,等.密集型銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療慢性腰部軟組織痛32例[J].江蘇中醫(yī)藥,2014(7):58-59.

[2] 龍 慧.脈沖射頻治療慢性膝關(guān)節(jié)軟組織痛的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2015(z1):205-205.

[3] 畢忠艷,賈春雨,霍 龍,等.銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷后軟組織痛的療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2017,26(5):480-482.

[4] 董宏然,李啟芳,楊彬奎,等.慢性軟組織損害性疼痛外周不同組織中TNF-α表達(dá)的研究[J].頸腰痛雜志,2014,35(6):441-443.

[5] 董宏然,楊彬奎,李啟芳,等.慢性軟組織損害性疼痛外周不同組織中P物質(zhì)表達(dá)的研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(4): 306-308.

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ISSN.2095-8242.2017.47.9299.02

本文編輯：劉帥帥