不規(guī)范頭位手法復(fù)位對兩種良性陣發(fā)性位置性眩暈短期療效的影響

王志愷，馮寧宇，高小平，邵 輝，馬瑞霞

·經(jīng)驗(yàn)交流·

不規(guī)范頭位手法復(fù)位對兩種良性陣發(fā)性位置性眩暈短期療效的影響

王志愷，馮寧宇，高小平，邵 輝，馬瑞霞

目的觀察不規(guī)范頭位對后半規(guī)管、外半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)Epley法及Barbecue法復(fù)位效果的影響，提高一次性治愈率。方法回顧收治的管結(jié)石癥BPPV患者132例，分析其性別、年齡構(gòu)成、側(cè)別、病程、受累半規(guī)管，以及復(fù)位中隨機(jī)頭位角度下的短期療效。結(jié)果132例患者中以女性、老年人、后半規(guī)管受累居多。后半規(guī)管BPPV采用Epley法復(fù)位，垂頭位時(shí)一次性治愈率87%(40/46)，墊肩頭位一次性治愈率64%(28/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.62，P<0.05)；墊肩頭位時(shí)，8例后半規(guī)管BPPV轉(zhuǎn)變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV。外半規(guī)管BPPV采用Barbecue法復(fù)位，枕位時(shí)一次性治愈率91%(20/22)，平臥頭位一次性治愈率55%(11/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25，P<0.05)；平臥位時(shí)，1例外半規(guī)管BPPV轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV。未治愈的患者采用Epley法垂頭位或Barbecue法枕位并延長各復(fù)位體位時(shí)間至1 min，療效滿意。結(jié)論Epley法復(fù)位時(shí)，應(yīng)采取充分垂頭位；Barbecue法復(fù)位時(shí)，宜采用枕位。對于病史較長或眩暈、眼震強(qiáng)烈的BPPV患者，復(fù)位時(shí)適當(dāng)延長體位時(shí)程可提高療效。

頭位；良性陣發(fā)性位置性眩暈；手法復(fù)位

近年來，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的手法復(fù)位治療已被公認(rèn)為該病的主要治療方式，在后半規(guī)管、外半規(guī)管BPPV的復(fù)位中，又以Epley法、Barbecue法使用較多。本文總結(jié)了臨床實(shí)踐中按上述兩種方法復(fù)位時(shí)，頭頸部與水平面所成角度不規(guī)范或翻身后體位的保持時(shí)間不理想時(shí)，會(huì)對治療效果有重要影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年6月-2016年10月收治的患者132例，包括單純型的后半規(guī)管、外半規(guī)管BPPV，均為管結(jié)石癥(變位試驗(yàn)眼震持續(xù)時(shí)間<1 min)。所有患者排除前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、腦血管病變等導(dǎo)致的眩暈，并結(jié)合病史、變位試驗(yàn)確診[1]。

1.2 方法:對90例后半規(guī)管BPPV采用Epley法復(fù)位，各體位時(shí)間保持30 s。頭位方面采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，垂頭位組46例，墊肩頭位組44例。部分患者輔助其頭懸于床下與床平面成角>30°(圖1，垂頭位，目錄后)；另一部分患者用枕墊起肩頸使頭部與床面接觸(圖2，墊肩頭位，目錄后)，此時(shí)頭部長軸線與床平面成角<30°。對外半規(guī)管BPPV采用Barbecue法復(fù)位，各體位時(shí)間保持30 s。頭位方面亦采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，平臥位組20例，枕位組22例。部分患者去枕平臥(圖3，平臥位，目錄后)，另一部分患者頭下墊枕使頭部長軸線高于床平面并成角接近30°(圖4，枕位，目錄后)。總結(jié)分析132例患者的性別及年齡構(gòu)成、側(cè)別、受累半規(guī)管、病程、不同頭位對治療結(jié)果的影響等。一次性治愈標(biāo)準(zhǔn)為第2天檢查位置性眼震完全消失或眩暈癥狀明顯緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料：132例BPPV患者中，男性40例，女性92例；年齡26～79歲，中位年齡57歲。18～39歲21例，40～60歲50例，>60歲61例；左側(cè)發(fā)病75例，右側(cè)57例；后半規(guī)管受累90例，外半規(guī)管受累42例。病程：<1周38例，1周～50例，2周～23例，2個(gè)月～1年15例，>1年6例。

2.2 后半規(guī)管BPPV的復(fù)位情況：90例后半規(guī)管BPPV行Epley法復(fù)位中，44例采用墊肩頭位，經(jīng)一次復(fù)位后治愈28例(64%)，8例隔日行roll-test試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV，經(jīng)再次行Barbecue法復(fù)位治愈；46例患者采用垂頭位，經(jīng)過一次復(fù)位后治愈40例(87%)，無1例轉(zhuǎn)變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV。垂頭位時(shí)一次性治愈率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.62，P<0.05)。

2.3 外半規(guī)管BPPV的復(fù)位情況：42例外半規(guī)管BPPV行Barbecue法復(fù)位中，20例患者采用平臥頭位，一次性治愈11例(55%)，1例隔日行Dix-hallpike試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV，經(jīng)Epley法復(fù)位治愈；另22例采用枕位，一次性治愈20例(91%)，無1例轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV。枕位時(shí)一次性治愈率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25，P<0.05)。

2.4 二次治療情況：所有患者中，未一次性治愈者共34例，其病程分布：<2周4例，2周～2個(gè)月10例，2個(gè)月～1年15例，>1年5例，以病程較長者為主。對后半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV，分別以Epley垂頭位及Barbecue法枕位復(fù)位，保持各體位時(shí)間>1 min，二次治愈26例(76%)。

3 討論

BPPV是最常見的周圍性眩暈疾病[2],目前公認(rèn)耳石復(fù)位是治療該病的有效方法，復(fù)位手段包括手法復(fù)位和儀器復(fù)位，而手法復(fù)位又因簡便易行使用較廣。較為經(jīng)典的手法復(fù)位方法包括Epley法、Semont法、Barbecue法(Lempert法)、Gufoni法、強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法、反向或改良Epley法等，在此基礎(chǔ)上國內(nèi)學(xué)者也研究提出一些其他方法。

本研究資料，患者以老年人及女性居多，與Von Brevern[3]等的研究結(jié)果一致。女性患者多于男性，可能原因?yàn)榧に厮降挠绊?；而老年人居多，則與前庭神經(jīng)元、橢圓囊毛細(xì)胞及支持細(xì)胞退變，內(nèi)淋巴對耳石的吸收能力降低有關(guān)[4]，或與耳石的產(chǎn)生效率增加有關(guān)。

耳石復(fù)位的基本原理，是利用一定順序及方向的頭位變化，使耳石晶體自半規(guī)管導(dǎo)入并聚集于橢圓囊中。Epley法中，要求患者快速臥趟時(shí)，頭部懸垂于檢查床，在第一個(gè)體位時(shí)頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，此時(shí)后半規(guī)管與地面垂直，耳石顆粒位于管內(nèi)最低點(diǎn)，在后續(xù)2個(gè)體位后，后半規(guī)管與地面仍是垂直關(guān)系，耳石循序移動(dòng)至總腳并進(jìn)入橢圓囊。在實(shí)際工作中，因?yàn)槭艿讲〈卜轿坏南拗苹蛘卟僮鞯姆奖?，有人采用墊肩法，此時(shí)頭位較低但不夠 “垂頭位”。在第一個(gè)體位時(shí)，后半規(guī)管縱軸與地面不是垂直關(guān)系，甚至有時(shí)墊肩物較薄或患者肩部較厚時(shí)，后半規(guī)管縱軸與豎直方向偏離較多，后半規(guī)管與外半規(guī)管位置高低相當(dāng)，而不是相對低于外半規(guī)管，就很有可能在第二、三個(gè)體位時(shí)，部分耳石經(jīng)后半規(guī)管壺腹端、橢圓囊“不慎”導(dǎo)入外半規(guī)管中[5]；此時(shí)再行變位試驗(yàn)時(shí)，常可發(fā)現(xiàn)Dix-hallpike試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，而同側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)變?yōu)殛栃?，證明復(fù)位時(shí)耳石誤導(dǎo)入外半規(guī)管中，當(dāng)然此種情況還需排除同側(cè)混合型BPPV。在復(fù)位前先后行Dix-hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)常可鑒別是單純型或混合型BPPV，后者可分別引出兩種類型的眼震。以上說明了Epley法復(fù)位時(shí)采用充分垂頭位的重要性，同時(shí)應(yīng)注意到，對于高齡、肥胖、頸短以及頸椎、腰椎、嚴(yán)重心臟疾病的患者，采取充分垂頭位及翻身動(dòng)作可能引起損傷或身體顯著不適，應(yīng)充分評估后再?zèng)Q定是否行Epley法復(fù)位，此時(shí)或可采用Semont法替代[6]。

Barbecue法中，建議患者在連續(xù)變換體位時(shí)，頭部平面高于床位30°，在有些專著中，描述頭部的位置是“平臥位”。外半規(guī)管平面在解剖位置上是高于軸位平面并成角30°，Barbecue法復(fù)位時(shí)若頭下墊枕，會(huì)減少該角度并盡量使外半規(guī)管平面與地面垂直；此后連續(xù)的體位變換中，外半規(guī)管平面與地面始終垂直，便于耳石顆粒在重力作用下脫落[7]。而采取平臥頭位時(shí)，外半規(guī)管平面與豎直方向成角30°，耳石依附于管壁時(shí)，一部分重力分解為垂直管壁的壓力，在管壁對耳石顆粒摩擦力不變的情況下，平行于管壁方向的下滑力為重力的分解力，因此平臥頭位較枕位時(shí)，耳石較不易脫落。本研究中，1例外半規(guī)管BPPV在平臥頭位復(fù)位時(shí)轉(zhuǎn)化為后半規(guī)管BPPV，原因可能與如上所述相同，即外半規(guī)管、后半規(guī)管位置高低相當(dāng)時(shí)，耳石顆粒可能經(jīng)橢圓囊相互導(dǎo)入，而始終處于更高位置的前半規(guī)管則難以繼發(fā)受累，這同樣可以解釋臨床上前半規(guī)管BPPV發(fā)病率最少的原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)未治愈患者在保持各復(fù)位體位時(shí)間上由30s延長至1 min時(shí)，二次復(fù)位療效滿意，特別是病史較長或眩暈癥狀明顯、眼震幅度強(qiáng)烈的患者?？紤]可能的原因?yàn)椴〕梯^長，半規(guī)管中嵌頓的“耳石”較多、較緊密，復(fù)位時(shí)需要相對較長時(shí)間以利耳石顆粒充分排出，這對臨床工作有一定指導(dǎo)意義。

[1] 周麗娜.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，33：98-100.

[2] 衛(wèi)旭東.良性陣發(fā)性位置性眩暈診治進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(5)：345.

[3] Von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry，2007，78(7):710-715.

[4] 劉韻，王偉，龔樹生.310例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者發(fā)病相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(9)：748-750.

[5] 趙慧賢，朱麗雅，劉鑫國.后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23(5)：302-304.

[6] 王壇，安豐偉，謝翠麗，等.Epley管石復(fù)位法聯(lián)合Semont管石解脫法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(19)：1469-1472.

[7] 劉曉薇，孫敬武，羅彬，等.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點(diǎn)及療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2016，24(1)：28-30.

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，寧夏 銀川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0744

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮