抗凝血?dú)⑹髣┲卸?7例誤診誤治剖析

董建光，張 鵬，魯曉霞，龍劍海，彭曉波，王春燕，劉燕青，白麗麗，王浩春，邱澤武

·誤診誤治與原因分析·

抗凝血?dú)⑹髣┲卸?7例誤診誤治剖析

董建光，張 鵬，魯曉霞，龍劍海，彭曉波，王春燕，劉燕青，白麗麗，王浩春，邱澤武

目的 分析抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜呐R床特征及誤診原因，提高確診率。方法 對(duì)我院2013年12月—2016年9月收治的曾誤診為其他疾病的抗凝血?dú)⑹髣┲卸?7例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組誤診時(shí)間1 d～7個(gè)月，平均24.8 d；臨床表現(xiàn)為尿血(血尿)23例，牙齦(口腔)出血10例，耳鼻出血8例，肢體疼痛(或活動(dòng)受限)5例，陰道出血(月經(jīng)量多)4例，腰痛、腹痛各2例，便血、凝血功能異常各1例。誤診43例次14種疾病，居前4位的分別是腎輸尿管結(jié)石、凝血功能障礙、泌尿系感染和牙齦出血。本組有不同程度的貧血21例，出現(xiàn)凝血功能障礙19例，血液中檢測(cè)到溴鼠靈、溴敵隆各18例，同時(shí)檢出溴鼠靈和溴敵隆9例。均確診為抗凝血?dú)⑹髣┲卸?予補(bǔ)液促排、補(bǔ)充維生素K1、輸注血漿、血液灌流等治療，預(yù)后良好。結(jié)論 抗凝血?dú)⑹髣┲卸酒鸩‰[匿，臨床表現(xiàn)多樣，對(duì)高度懷疑中毒者，及時(shí)行相關(guān)檢查，減少誤診誤治。

中毒；誤診；尿路結(jié)石；泌尿道感染

隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)抗凝血?dú)⑹髣?yīng)用逐漸增多，臨床抗凝血?dú)⑹髣┲卸臼录r(shí)有發(fā)生[1]。該病以不同部位的出血為主要臨床表現(xiàn)[2]，起病隱匿[3]，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高[4]。我院2013年12月—2016年9月收治71例抗凝血?dú)⑹髣┲卸?，其?7例誤診，誤診率為38.0%，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男17例，女10例；年齡15～63歲，平均38.5歲；中毒原因不詳19例，自殺6例，誤服2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組表現(xiàn)為尿血(血尿)23例，牙齦(口腔)出血10例，耳鼻出血8例，肢體疼痛(或活動(dòng)受限)5例，陰道出血(月經(jīng)量多)4例，腰痛、腹痛各2例，便血、凝血功能異常各1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組21例有不同程度的貧血，查血紅蛋白50～153 g/L，平均92 g/L，其中輕度貧血7例，中度貧血11例，重度貧血3例。19例出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，查凝血酶原時(shí)間(PT)為10.1 s～不凝(>120 s)，平均26.1 s；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)26.5～179.3 s，平均41.3 s；凝血酶原活動(dòng)度9%～不凝，平均56.7%。18例血液中檢測(cè)到溴鼠靈，濃度為9～5300 ng/ml；18例血液中檢測(cè)到溴敵隆，濃度為11～1900 ng/ml；9例血液中同時(shí)檢測(cè)出溴鼠靈和溴敵隆。

1.4 誤診情況 誤診時(shí)間1 d～7個(gè)月，平均24.8 d；誤診為腎輸尿管結(jié)石、凝血功能障礙各5例次，泌尿系感染、牙齦出血各3例次，鼻出血、血液病各2例次，亞硝酸鹽中毒、感染性疾病、下肢靜脈血栓形成、闌尾炎、陰道出血、腰椎間盤突出癥、腫瘤性病變合并出血各1例次，16例次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行多方檢查未能明確診斷，高度懷疑中毒；誤診醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院或診所7例次，二級(jí)醫(yī)院17例次，三級(jí)醫(yī)院17例次，不詳2例次。

1.5 診斷依據(jù) 抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜脑\斷依據(jù)主要依靠毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[5]：①有明確或可疑毒物接觸史；②臨床表現(xiàn)有多部位出血；③凝血功能異常，以PT、APTT顯著延長(zhǎng)為主；④予維生素K1治療有效；⑤Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ凝血因子活性減低；⑥血液、尿液、嘔吐物中檢測(cè)到抗凝血?dú)⑹髣┏煞?。滿足1～3條即可擬診，若滿足第4條即可臨床診斷，滿足第5條和(或)第6條即可明確診斷。

1.6 治療及預(yù)后 本組入院后均完善血細(xì)胞分析、生化全項(xiàng)、凝血功能、毒物檢測(cè)等相關(guān)檢查，并予維生素K1注射液20～300 mg/d稀釋后靜脈滴注，同時(shí)予補(bǔ)液促排、保護(hù)肝腎功能等治療，1～3 d后凝血功能均恢復(fù)正常，其中2例因血液毒物濃度較高，遂行血液灌流治療，后復(fù)查血液毒物濃度降低。10例病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院，17例病情穩(wěn)定自動(dòng)出院；住院時(shí)間2～51 d，平均15.5 d；出院時(shí)維生素K1注射液0～160 mg/d，平均52 mg/d。隨訪3個(gè)月～1年，患者均康復(fù)，其中8例用藥1～14個(gè)月后停藥，停藥時(shí)維生素K1注射液用量為5～30 mg/d，平均11.9 mg/d；4例停藥時(shí)行毒物檢測(cè)，濃度分別為0、3、9、16 ng/ml；15例停藥時(shí)間及具體情況不詳。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜淖饔脵C(jī)制為干擾肝臟對(duì)維生素K1的利用，抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ凝血因子及凝血酶原的合成，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)或不凝，且該藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮可損傷毛細(xì)血管，導(dǎo)致出血等癥狀[6]。因抗凝血?dú)⑹髣┲粚?duì)未活化的凝血因子產(chǎn)生作用，故當(dāng)體內(nèi)維生素K依賴性凝血因子耗竭后，才可引發(fā)凝血功能障礙，因此該藥物中毒存在一定的潛伏期，一般為3～5 d。抗凝血?dú)⑹髣┰隗w內(nèi)代謝緩慢，溴鼠靈半衰期為243～1656 h[7]，溴敵隆半衰期為24 d[8-9]，故患者在出院后數(shù)月仍需使用維生素K1以維持正常凝血功能[10-11]。本組維生素K1平均使用時(shí)間4.9個(gè)月。

2.2 誤診原因分析

2.2.1 起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜：抗凝血?dú)⑹髣┲卸緹o特異性癥狀和體征，且存在一定的潛伏期，臨床表現(xiàn)為不同部位出血，常涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，易誤診為某一臟器的出血性疾病。本組5例出現(xiàn)肢體疼痛或活動(dòng)受限，其中1例因交通事故入院，住院1周發(fā)現(xiàn)凝血功能異常無法行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)診3家醫(yī)院均未能明確診斷，后轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院，考慮中毒并在我院行毒物檢測(cè)后方明確診斷，誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)78 d。

2.2.2 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜恼J(rèn)識(shí)：因該病常表現(xiàn)為多系統(tǒng)或多器官出血，癥狀和體征不典型，加之起病隱匿，大多低年資醫(yī)師或非專科醫(yī)師對(duì)該病知之甚少，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，易先入為主，主觀臆斷致誤診。本組1例年輕女性，以突發(fā)月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予輸血等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后漸出現(xiàn)牙齦、鼻等部位出血，未診治，7個(gè)月后因再次陰道出血就診于縣醫(yī)院，并行刮宮術(shù)，術(shù)后予靜脈輸注紅細(xì)胞、血漿等治療，并轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，靜脈輸注維生素K1后凝血功能稍好轉(zhuǎn)，后完善實(shí)驗(yàn)室檢查并行毒物檢測(cè)方確診，誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月。

2.2.3 缺乏特異性檢查項(xiàng)目：多數(shù)醫(yī)院不具備抗凝血?dú)⑹髣┑亩疚餀z測(cè)設(shè)備，部分醫(yī)院甚至未開展凝血因子檢測(cè)，給該病的診斷帶來困難。本組部分病例早期雖已出現(xiàn)血尿、牙齦出血等癥狀，但未行血細(xì)胞分析、凝血功能檢測(cè)，致誤診。

2.2.4 患者故意隱瞞病史：部分自殺患者在服毒后未告知家屬，甚至在就醫(yī)過程中故意隱瞞病史，干擾診斷，致誤診誤治。本組1例自服抗凝血?dú)⑹髣?，在出現(xiàn)鼻出血癥狀后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未告知家屬及接診醫(yī)師，僅予對(duì)癥治療，漸出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為亞硝酸鹽中毒、凝血功能障礙，予相關(guān)治療，后出現(xiàn)牙齦出血，時(shí)有惡心、嘔吐，再次就診該院，予維生素K1等治療后轉(zhuǎn)至我院，經(jīng)再次詳細(xì)詢問病史并行毒物檢測(cè)方確診，誤診時(shí)間16 d。

2.3 防范措施

2.3.1 提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：隨著致驚厥殺鼠劑的禁用，抗凝血?dú)⑹髣┲卸驹絹碓蕉啵捎谠撍幾陨淼奶攸c(diǎn)，誤診率較高，涉及多個(gè)學(xué)科，誤診疾病廣泛。因此，提高對(duì)抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜恼J(rèn)識(shí)非常重要，尤其是急診科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科醫(yī)生更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，在工作中不斷擴(kuò)展診斷思路，遇到與本病癥狀相似者，當(dāng)難以明確診斷時(shí)，應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，或及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,或請(qǐng)專家遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)診治，避免誤診誤治。

2.3.2 認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)鑒別診斷：詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是中毒的主要診斷依據(jù)之一。本組大多患者毒物接觸史不詳或接診醫(yī)師未詢問毒物接觸史，對(duì)皮膚瘀斑、肌肉疼痛等體征視而不見，故強(qiáng)調(diào)認(rèn)真詢問病史、詳細(xì)進(jìn)行體格檢查及仔細(xì)鑒別診斷尤為重要?？鼓?dú)⑹髣┲卸景Y狀雖不典型，但仍有其自身特點(diǎn)：①出血部位常涉及多個(gè)器官；②早期凝血功能以PT延長(zhǎng)為主；③輸注維生素K1注射液后凝血功能可明顯改善,而血液病、外傷出血、感染等引起的出血多無上述特點(diǎn)。

2.3.3 盡早完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：因抗凝血?dú)⑹髣┲卸九R床表現(xiàn)無特異性，目前仍以排除性診斷為主。若遇及以出血為主要癥狀的患者時(shí)，需盡快完善血細(xì)胞分析、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件者還應(yīng)行血液毒物及凝血因子檢測(cè)，爭(zhēng)取早期明確診斷。

2.3.4 提高診斷意識(shí)：本組誤診主要發(fā)生在基層醫(yī)院和各相關(guān)學(xué)科，同期收治的44例未誤診病例則多因相關(guān)癥狀就診外院急診科，高度懷疑中毒而及時(shí)轉(zhuǎn)至我院后確診。說明急診科醫(yī)師對(duì)抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜脑\斷意識(shí)較強(qiáng)，提示口腔科、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、泌尿外科醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該藥物中毒的診斷意識(shí)，形成正確的診斷思維方式，盡可能完善毒物檢測(cè)，從而有效防范誤診。

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Analysis of Misdiagnosis and Mistreatment in 27 Patients with Anticoagulant Rodenticide Poisoning

DONG Jian-guang, ZHANG Peng, LU Xiao-xia, LONG Jian-hai, PENG Xiao-bo, WANG Chun-yan, LIU Yan-qing, BAI Li-li, WANG Hao-chun, QIU Zhe-wu
(Department of Poisoning Treatment, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China)

Objective To analyze clinical characteristics and misdiagnosis causes of anticoagulant rodenticide poisoning in order to improve final diagnosis rate. Methods Clinical data of 27 misdiagnosed patients with anticoagulant rodenticide poisoning admitted during December 2013 and September 2016 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed time was 1 day-7 months, and the average time was 24.8 days. Clinical manifestations were 23 patients with hematuria, 10 patients with gingival (oral) bleeding, 8 patients with otorrhagia or nasal bleeding, 5 patients with limb pain or activity limitation, 4 patients with vaginal bleeding or menorrhagia, 2 patients with back pain, 2 patients with abdominal pain and 1 patient with hematochezia and 1 patient with disorders of hemostasis. The misdiagnosed time was 43 times including 14 diseases, and the top four misdiagnosed diseases were as follow ureteral calculi, coagulation disorders, urinary infection and gingival bleeding. There were 21 patients with different degrees of anemia and 19 patients with coagulation disorders. There were 18 patients with brodifacoum, 18 patients with bromadiolone and 9 patients with brodifacoum and bromadiolone by blood detection. After confirming the diagnosis, the patients

treatments such as fluid replacement and decorporation, vitamin K1supplement, plasma infusion and hemoperfusion with good prognoses. Conclusion Anticoagulant rodenticide poisoning is insidious with various clinical manifestations, and therefore clinicians should give related examinations in time in order to avoid misdiagnosis and mistreatment for highly suspected patients with anticoagulant rodenticide poisoning.

Poisoning; Misdiagnosis; Urinary calculi; Urinary tract infections

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)課題(201502043)

100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院中毒救治科

邱澤武，電話：010-66947376；E-mail：qiuzw828@163.com

R595.9

A

1002-3429(2017)06-0033-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.013

2017-02-21 修回時(shí)間：2017-03-24)