以甲狀腺功能減退首發(fā)的混合性結(jié)締組織病漏診分析

韓 蕊，馮 磊，趙 澐

以甲狀腺功能減退首發(fā)的混合性結(jié)締組織病漏診分析

韓 蕊，馮 磊，趙 澐

目的 探討混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease， MCTD)的臨床特點(diǎn)，減少臨床誤漏診。方法 對(duì)我院急診收治的1例以甲狀腺功能減退首發(fā)的MCTD漏診病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例以倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、下肢水腫起病，查甲狀腺激素水平低下，診斷為甲狀腺功能減退癥，予甲狀腺素替代治療無明顯好轉(zhuǎn)。呼吸道感染后癥狀加重并出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，查甲狀腺激素水平低下，甲狀腺抗核抗體、抗U1RNP抗體均陽性，肺功能檢查示重度肺動(dòng)脈高壓。綜合分析病情，補(bǔ)充診斷MCTD。予甲潑尼龍及抗感染、利尿等對(duì)癥治療后，未能逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，加之心臟并發(fā)癥，患者搶救無效死亡。結(jié)論 對(duì)于甲狀腺功能減退癥尤其是伴多種甲狀腺抗體陽性者，應(yīng)考慮是否合并或繼發(fā)于MCTD；當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)更應(yīng)密切隨訪、多方面控制，為患者爭(zhēng)取最佳預(yù)后。

混合性結(jié)締組織??；甲狀腺功能減退癥；高血壓,肺性；漏診

混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease， MCTD)以青年女性多見，臨床表現(xiàn)多樣，起病方式、部位不一，且很少同時(shí)起病[1]，加之癥狀多不典型，往往需數(shù)月甚至數(shù)年才會(huì)出現(xiàn)典型的多系統(tǒng)表現(xiàn)，故早期極易誤漏診[2-3]。近期我院收治1例以甲狀腺功能減退首發(fā)的MCTD患者，早期漏診MCTD，后因頑固性肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension， PAH)及心臟并發(fā)癥，搶救無效死亡，現(xiàn)回顧性分析其診治過程如下。

1 病例資料

女，33歲。因發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退半年，胸悶氣促半個(gè)月入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、脫發(fā)、雙下肢凹陷性水腫，于某三級(jí)醫(yī)院門診查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)0.9 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)0.2 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.18 nmol/L，甲狀腺素(T4)40.2 nmol/L，促甲狀腺激素(TSH)90.03 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)>1000 U/ml，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)>300 U/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)>1000 U/ml；甲狀腺B超示彌漫性病變。診斷為甲狀腺功能減退癥，予左甲狀腺素鈉替代治療，每月調(diào)整用量，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前患者感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、心悸，活動(dòng)時(shí)加重，伴四肢肌肉酸痛，雙下肢水腫加重，遂于我院急診就診。查體：體溫38.1℃，心率112/min，呼吸20/min，血壓138/88 mmHg，脈搏氧飽和度0.90。輕度貧血貌，面部水腫，頭發(fā)稀松，口唇干燥。甲狀腺輕度增大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心率112/min，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。雙手雷諾現(xiàn)象，雙手指皮膚堅(jiān)硬、冰冷、腫脹、屈曲困難，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢肌力減退。心電圖示竇性心動(dòng)過速；心臟B超示：心包腔大量積液(收縮期左室后壁47 mm)，右房、右室擴(kuò)大，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓重度升高(收縮期80 mmHg)，射血分?jǐn)?shù)(EF)62%。查血肌酸激酶(CK)1600 U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)57.6 ng/ml，肌鈣蛋白(cTnT)0.415 μg/L，腦利鈉肽(BNP)1050 ng/L；FT31.9 pmol/L，F(xiàn)T412.5 pmol/L，T30.49 nmol/L，T469.4 nmol/L，TSH 13.308 mU/L，TPoAb 949.7 U/ml，TRAb>300 U/ml，TGAb>1000 U/ml；紅細(xì)胞沉降率(ESR)120 mm/h。胸部CT檢查示：左肺部分不張、實(shí)變，多發(fā)炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液，心包腔大量積液。初步診斷為甲狀腺功能減退癥，肺炎，心包積液，心力衰竭，重度PAH。

予吸氧、臥床、心電監(jiān)護(hù)，左甲狀腺素鈉替代治療，同時(shí)予抗感染、糾正低蛋白血癥、利尿?qū)ΠY支持治療。入院第3日行風(fēng)濕全套檢查示：抗核抗體(ANA)385.4 U/ml，類風(fēng)濕因子37 U/ml，抗U1RNP抗體及抗SSA抗體均陽性；肌電圖示肌源性損害；腮腺放射性核素掃描(ECT)示：雙側(cè)腮腺及頜下腺放射性攝取功能受抑，排泄功能受抑。綜合分析，患者滿足Sharp診斷標(biāo)準(zhǔn)中肌炎、PAH、雷諾現(xiàn)象、ANA及抗U1RNP抗體陽性4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，以及脫發(fā)、貧血、心包炎3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，故MCTD診斷明確[4]。請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診后，加用甲潑尼龍80 mg每日1次靜脈滴注，因患者肺部活動(dòng)性炎癥，暫緩應(yīng)用免疫抑制劑。次日患者心率明顯下降，雙手指端皮膚變軟、腫脹感明顯好轉(zhuǎn)，顏面部、雙下肢水腫基本消退，但胸悶逐漸加重。入院第7日復(fù)查血ESR 90 mm/h，CK 305 U/L，CK-MB 23.8 ng/ml，cTnT 0.208 μg/L，BNP 1980 ng/L；心臟B超示：心包腔中等量積液(收縮期左室后壁21 mm)，右房、右室擴(kuò)大，三尖瓣中-重度反流，肺動(dòng)脈壓86 mmHg，EF 61%。當(dāng)日夜間患者病情急劇惡化，搶救無效死亡。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) MCTD是Sharp等[5]于1972年提出的一種新的自身免疫性疾病，特征為具有類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的混合性表現(xiàn)，但又不符合其中任一疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液中有高效價(jià)的ANA和抗U1RNP抗體[6]。既往研究報(bào)道，多種自身免疫性疾病包括SLE[7-8]、多發(fā)性系統(tǒng)性硬化癥[9]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[10]、MCTD[11]等與甲狀腺功能異常相關(guān)。MCTD引起甲狀腺功能減退的作用機(jī)制尚不十分清楚，可能是MCTD發(fā)病時(shí)體內(nèi)免疫復(fù)合物的形成，免疫功能紊亂，大量自身抗體產(chǎn)生，通過對(duì)甲狀腺濾泡上皮的損傷導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺功能減退。

MCTD并發(fā)PAH的機(jī)制為形成廣泛的血管內(nèi)膜和(或)中層增生性損害，導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄，故MCTD并發(fā)PAH與肺血管的增殖性病變有關(guān)，與肺間質(zhì)纖維化關(guān)系不大[12]。自身免疫性疾病并發(fā)PAH概率較高，國外一些較大型的橫斷面及隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，MTCD合并PAH的發(fā)生率為17%～24%[13]。自身免疫性疾病并發(fā)PAH患者預(yù)后不良，Benza等[14]研究指出該類患者的1年、5年生存率僅為79.5%及43.7%。10%～30%的MCTD患者可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等表現(xiàn)[15]。而心、肺、腎臟等重要器官并發(fā)癥，常是MCTD患者死亡的主要原因[16]。

2.2 漏診分析 本例發(fā)病時(shí)所表現(xiàn)出的乏力、食欲缺乏、雷諾現(xiàn)象、顏面部及下肢水腫等癥狀與甲狀腺功能減退癥類似，結(jié)合醫(yī)技檢查結(jié)果，在初始的半年中被診斷為甲狀腺功能減退癥，僅給予甲狀腺素替代治療，對(duì)其存在多種甲狀腺抗體陽性的病因并未深究。故對(duì)于該患者而言，免疫性甲狀腺功能減退是MCTD的一種表現(xiàn)，亦或同時(shí)存在的兩種疾病，尚無法明確。初診的內(nèi)分泌科醫(yī)生，可能對(duì)免疫性甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)不全面，加之門診患者多、隨訪不到位，故而未能盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的MCTD，喪失了早期治療時(shí)機(jī)?；颊呷胛以汉蟊憩F(xiàn)出的大量心包積液、重度肺動(dòng)脈壓升高、肌損傷、雷諾現(xiàn)象等，無法單純用甲狀腺功能減退癥來解釋，且患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉替代治療后癥狀及體征無明顯改善，此時(shí)應(yīng)考慮是否存在表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，完善相關(guān)檢查后，結(jié)合臨床體征，不難做出MCTD的診斷。

2.3 死亡分析 本例確診后加用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)繼續(xù)予抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥支持治療，雙下肢及顏面部水腫明顯改善，雙手指端皮膚變軟、腫脹感明顯好轉(zhuǎn)，心率下降，心包積液量明顯減少，CK、CK-MB、cTnT、ESR下降，但胸悶癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓不降反升，考慮進(jìn)展性PAH合并心臟并發(fā)癥是該患者死亡的首要原因。急診醫(yī)師對(duì)于自身免疫性疾病繼發(fā)PAH的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后認(rèn)識(shí)不足，治療經(jīng)驗(yàn)欠缺，未能第一時(shí)間采取PAH針對(duì)性治療，加之被其他好轉(zhuǎn)的體征和檢查結(jié)果蒙蔽，錯(cuò)誤地預(yù)判了患者病情。

2.4 診斷啟示 臨床對(duì)于甲狀腺功能減退癥尤其是伴多種甲狀腺抗體升高者，應(yīng)充分考慮可能合并或繼發(fā)于自身免疫性疾病。對(duì)此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面行體格檢查，完善相關(guān)醫(yī)技檢查，加強(qiáng)隨訪，以期發(fā)現(xiàn)疾病多系統(tǒng)損害證據(jù)，盡早明確診斷。急診科醫(yī)師應(yīng)充分重視自身免疫性疾病并發(fā)PAH的嚴(yán)重程度，及早并充分治療以改善患者預(yù)后。

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200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診科

趙澐，E-mail:zhaoyun1155@163.com

R593.2

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1002-3429(2017)01-0053-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.017

2016-09-23 修回時(shí)間：2016-11-12)