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    脾臟異位妊娠破裂誤診報告

    2017-03-07 05:43:19孫麗媛涂玉亮焦華波馬文潔
    臨床誤診誤治 2017年5期
    關(guān)鍵詞:上腹探查脾臟

    孫麗媛,涂玉亮,焦華波,金 鑫,馬文潔

    脾臟異位妊娠破裂誤診報告

    孫麗媛,涂玉亮,焦華波,金 鑫,馬文潔

    目的 探討脾臟異位妊娠的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 對曾誤診的脾臟異位妊娠破裂1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 34歲女性,因左上腹疼痛2周入院。 11 d前在外院行上腹部CT檢查示脾占位、脾破裂出血。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對癥治療后疼痛緩解,為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診我院。入我院后診斷脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經(jīng)期延長,入院1周后行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中見脾下極近脾門處大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊,未見明確腫瘤。術(shù)后第2天病理檢查發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有胎盤絨毛,急查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)23 395 U/L,確診脾臟異位妊娠破裂。術(shù)后6 d痊愈出院。結(jié)論 臨床對懷疑異位妊娠的患者,當(dāng)常規(guī)檢查及手術(shù)均未發(fā)現(xiàn)病變時,應(yīng)考慮到脾臟異位妊娠可能;對脾臟占位性病變的育齡期女性患者,需結(jié)合血、尿HCG檢查綜合分析診斷,以減少或避免脾臟異位妊娠誤漏診。

    妊娠,異位;脾臟;破裂;誤診;脾臟腫瘤

    脾臟異位妊娠是異位妊娠的一種,發(fā)病率極低,臨床極為罕見,目前國內(nèi)外均極少報道,關(guān)于此病的發(fā)病原因及機制現(xiàn)均未明確。目前可見的相關(guān)文獻(xiàn)報道中,患者大多以異位妊娠或合并破裂為主要癥狀就診,術(shù)前常規(guī)檢查或術(shù)中常規(guī)探查均未能發(fā)現(xiàn)異位妊娠具體位置,而在腹腔檢查或腹腔探查時發(fā)現(xiàn)脾臟占位或脾臟出血,從而確診此病。我院2015年收治青年女性脾臟占位并破裂1例,因患者月經(jīng)異常情況不明顯,無其他異位妊娠臨床表現(xiàn),入院后誤診為脾臟腫瘤,行常規(guī)脾臟微創(chuàng)切除手術(shù),術(shù)后第2天病理科于切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛,懷疑脾臟異位妊娠可能,檢測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)顯示異常升高,從而確診脾臟異位妊娠并破裂,現(xiàn)將此例誤診病例臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報告如下。

    1 病例資料

    女,34歲。因左上腹疼痛2周入院。患者入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛,程度劇烈,持續(xù)約1 h后好轉(zhuǎn),未重視,后疼痛間斷發(fā)作,程度減輕,無發(fā)熱及惡心、嘔吐等其他不適癥狀,飲食、二便正常。于11 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT檢查提示脾臟增大,脾臟下極低密度影,考慮占位性病變,直徑約5 cm,周圍血凝塊,范圍約3 cm×3 cm,考慮脾臟破裂出血可能。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對癥治療后疼痛緩解,為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診我院?;橛霸陆?jīng)史:孕1產(chǎn)1,上節(jié)育器5年;月經(jīng)初潮13歲,周期7 d/27 d,末次月經(jīng)(20 d前,距前次月經(jīng)時間28 d)開始陰道出血,起初出血量與正常月經(jīng)量相仿,5 d之后出血量逐漸減少,至入院時已持續(xù)20 d。無明確外傷史。查體:生命體征正常。腹部平軟,左上腹壓痛,無反跳痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。入院第2天查血白細(xì)胞4.0×109/L,紅細(xì)胞3.70×1012/L,血紅蛋白104 g/L,血小板153×109/L;腫瘤標(biāo)志物檢查示癌抗原(CA)125 72.78 U/ml;凝血功能檢查正常;血、尿HCG均未查。初步診斷為脾臟占位。因患者月經(jīng)期延長合并CA125升高,為排除婦科腫瘤行婦科B超檢查,婦科B超檢查示子宮前位,形態(tài)大小如常,肌壁回聲均勻,內(nèi)膜厚約0.6 cm,宮腔內(nèi)見節(jié)育器回聲,位置正常,上界距宮底約1.5 cm;雙卵巢未見明顯異常;雙附件區(qū)未見異常回聲。后請婦科醫(yī)師會診,考慮月經(jīng)期延長,建議口服云南白藥止血,暫時不進行其他檢查及處理?;颊呖诜颇习姿? d后出血量逐步減少至消失。術(shù)前診斷:脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經(jīng)期延長。入院1周后患者行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中探查見脾臟增大,形態(tài)、質(zhì)地均正常,脾臟下極局部積血,下極近脾門處可見大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊,未見明確腫瘤,予以脾臟切除并送病理檢查。術(shù)后第2天病理檢查示完整脾臟,重194.0 g,脾組織內(nèi)見散在的胎盤絨毛,周圍大片狀出血,符合脾臟異位妊娠破裂出血,建議臨床急查HCG。臨床急查血HCG 23 395 U/L,確診脾臟異位妊娠破裂。術(shù)后患者恢復(fù)順利,6 d后痊愈出院。

    2 討論

    2.1 臨床特點 脾臟異位妊娠是一種罕見的異位妊娠,源于孕卵上行移位到脾臟內(nèi)著床生長,但具體機制尚未明確。該病臨床罕見[1-2],多伴有左上腹疼痛,當(dāng)孕卵生長到一定程度會導(dǎo)致壓力增高,出現(xiàn)脾臟破裂,此時患者多會出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛,出血量大時還可導(dǎo)致急性失血性休克。本例入院2周前曾有劇烈左上腹疼痛病史,考慮當(dāng)時已出現(xiàn)異位妊娠破裂。

    2.2 診斷及鑒別診斷 多數(shù)異位妊娠患者會因月經(jīng)異常合并腹痛在婦科就診,完善血、尿HCG檢查,通過陽性結(jié)果,可以診斷異位妊娠,從而行手術(shù)治療。臨床上部分脾臟異位妊娠患者在術(shù)前影像學(xué)檢查時就已發(fā)現(xiàn)脾臟占位從而考慮脾臟異位妊娠可能;部分脾臟異位妊娠患者則在手術(shù)探查盆腔時未能發(fā)現(xiàn)異位妊娠,探查腹腔時發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變或脾臟出血,方考慮脾臟異位妊娠可能。脾臟異位妊娠術(shù)前診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛、月經(jīng)異常、失血性休克等,實驗室檢查血、尿HCG升高及CA125升高等,影像學(xué)檢查可見脾臟占位或脾臟出血。但脾臟異位妊娠確診須通過病理檢查。臨床上脾臟異位妊娠應(yīng)與其他部位異位妊娠及脾臟腫瘤相鑒別。脾臟異位妊娠需同時滿足脾臟腫瘤與異位妊娠2種疾病的臨床特點,但這點有時在手術(shù)前很難明確,本例直至手術(shù)結(jié)束依據(jù)病理檢查方診斷明確。

    2.3 誤診原因分析 分析本例術(shù)前誤診原因:①患者異位妊娠及破裂出血的臨床表現(xiàn)不典型,僅以左上腹疼痛為主訴入院,且入院時腹痛已較大程度緩解,符合脾臟破裂出血表現(xiàn),故術(shù)前診斷脾臟腫瘤并脾破裂;②患者已婚已育,且已放置節(jié)育環(huán),一直進行避孕,導(dǎo)致術(shù)前未能考慮妊娠可能;③患者此次雖有陰道出血,但出血開始時間與正常月經(jīng)時間相同,血量相仿,只是較既往月經(jīng)持續(xù)時間延長,且經(jīng)過口服止血藥物治療后出血停止,術(shù)前檢查雖有CA125升高,但已行婦科B超檢查,并未發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤及其他異常情況,故術(shù)前僅考慮月經(jīng)期延長;④患者術(shù)前影像學(xué)檢查可見脾臟占位性病變,合并脾臟破裂出血。因此,結(jié)合主訴癥狀,臨床診斷僅考慮脾臟腫瘤、脾臟破裂出血,未考慮異位妊娠可能,從而未能檢測血、尿HCG,直至術(shù)后病理檢查標(biāo)本中見到散在胎盤絨毛,急行血HCG檢查示異常升高,方明確診斷。

    2.4 防范誤診措施 因脾臟異位妊娠極為罕見,若患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型,診斷較為困難,易誤診。因此,結(jié)合既往文獻(xiàn)報道總結(jié)以下2點防范脾臟異位妊娠誤診的經(jīng)驗:首先,對異位妊娠為第一診斷入院的患者,常規(guī)術(shù)前檢查或手術(shù)探查若無法找到異位妊娠位置,均應(yīng)考慮脾臟異位妊娠的可能性,影像學(xué)檢查及手術(shù)探查均需加行腹部檢查或探查。國內(nèi)稽鴻儒和邊穎兒[2]報道1例脾臟異位妊娠破裂出血,以宮外孕破裂出血入院,急診手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮、附件均無出血,遂探查腹腔,發(fā)現(xiàn)出血點位于脾臟,術(shù)后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血;國外Biolchini等[3]亦曾報道1例脾臟異位妊娠,患者因持續(xù)左上腹疼痛2 d入院,伴左肩放射痛,尿HCG陽性,經(jīng)陰道超聲檢查懷疑異位妊娠,但腹腔鏡檢查未見活動性出血和異位妊娠,由于腹痛加重和持續(xù)腹腔出血,遂行腹腔超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)脾上極團塊和腹腔出血,遂再次行腹腔鏡脾切除術(shù),術(shù)后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血。其次,對以脾臟占位為第一診斷入院的育齡期女性,問診過程應(yīng)盡可能詳細(xì),尤其是月經(jīng)史,若發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)加行血、尿HCG檢查,如果結(jié)果為陽性,應(yīng)高度懷疑脾臟異位妊娠的可能性,直至術(shù)后病理檢查確診。

    總之,脾臟異位妊娠臨床罕見,第一時間診斷常較為困難,但此病一旦發(fā)病,常存在脾臟破裂出血可能,風(fēng)險極高。對此類患者若接診醫(yī)師能綜合全面對臨床表現(xiàn)、實驗室及影像檢查結(jié)果進行分析,盡快診斷,及時處理,可極大程度避免患者疾病發(fā)展至失血性休克甚至死亡。

    [1] Gang G, Yudong Y, Zhang G. Successful laparoscopic management of early splenic pregnancy: case report and review of literature[J].J Minim Invasive Gynecol, 2010,17(6):794-797.

    [2] 嵇鴻儒,邊穎兒.脾妊娠一例[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1994,14(4):567.

    [3] Biolchini F, Giunta A, Bigi L,etal. Emergency laparoscopic splenectomy for haemoperitoneum because of ruptured primary splenicpregnancy: a case report and review of literature[J].ANZ J Surg, 2010,80(1-2):55-57.

    100048 北京,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科

    涂玉亮,電話:010-66848633;E-mail:gdwk304@163.com

    R714.22

    B

    1002-3429(2017)05-44-02

    10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.015

    2016-12-07 修回時間:2017-01-05)

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