四肢多發(fā)痛風(fēng)石的手術(shù)治療

湯華林,王 亮,彭文平,左榮躍

TANG Hua-lin,WANG Liang,PENG Wen-ping,ZUO Rong-yue

·方法與應(yīng)用·

四肢多發(fā)痛風(fēng)石的手術(shù)治療

Surgical treatment of multiple tophi of the limbs

湯華林,王 亮,彭文平,左榮躍

TANGHua-lin,WANGLiang,PENGWen-ping,ZUORong-yue

痛風(fēng)石；關(guān)節(jié)手術(shù) Key words:tophi;joint surgery

2008年6月～2015年1月,我科對(duì)23例四肢多發(fā)痛風(fēng)石患者(102個(gè)部位)選擇性手術(shù)切、刮除部分痛風(fēng)石,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例,均為男性,年齡37～65歲。痛風(fēng)石部位:手部64個(gè),腕部16個(gè),肘部7個(gè),足部9個(gè),踝部4個(gè),膝部2個(gè);其中局部隆凸畸形和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限96個(gè),周圍神經(jīng)卡壓6個(gè)(引起腕管綜合征的4個(gè)、踝管綜合征2個(gè))?；颊咝g(shù)前1個(gè)月內(nèi)均未服用降尿酸藥物,均無痛風(fēng)急性發(fā)作。

1.2 治療方法 臂叢麻醉10例、腰麻8例、全身麻醉5例。手術(shù)部位根據(jù)術(shù)前與患者商議并于術(shù)前標(biāo)記。患者手術(shù)部位最少者3個(gè),最多者6個(gè)。采用包塊縱軸正中直、弧形或S形切口。切、刮除及沖洗手術(shù)區(qū)大部分沉積的痛風(fēng)石,常規(guī)放置引流,術(shù)后48～72 h換藥時(shí)拔除引流并擠壓排除周邊殘留泥漿樣的尿酸鹽與積血混合物。術(shù)后均藥物控制血尿酸、堿化尿液和增加尿量等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后48 h及術(shù)后10 d的血尿酸變化;96個(gè)局部隆凸畸形和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限手術(shù)部位切口愈合時(shí)間、術(shù)后半年畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)變化;6個(gè)周圍神經(jīng)卡壓部位術(shù)后1年神經(jīng)壓迫癥狀變化。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1.5～3 h?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～26個(gè)月。14例術(shù)后3 d內(nèi)體溫升高并部分手術(shù)區(qū)紅腫,其中12例體溫低于38.5℃,2例超過39℃,經(jīng)口服非甾體類藥物及對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后48 h血尿酸較術(shù)前明顯升高,經(jīng)藥物治療后術(shù)后第10天與術(shù)前差異不明顯。尿酸鹽引起的局部隆凸畸形,因沉積部位不同,術(shù)后各個(gè)切口愈合時(shí)間差異大:11個(gè)沉積單個(gè)滑囊為主的部位切口愈合時(shí)間為12～15 d,術(shù)后切口炎癥反應(yīng)也輕微,其中6個(gè)部位有不同程度的切口周邊皮下積液,經(jīng)穿刺抽吸和加壓包扎后消失;85個(gè)沉積于關(guān)節(jié)、骨骼為主的部位切口愈合時(shí)間為14～22 d,有25個(gè)部位切口局部開裂,經(jīng)換藥后二期愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪:91個(gè)外觀隆凸畸形改善滿意,4個(gè)指間和1個(gè)跖趾關(guān)節(jié)部位術(shù)后有短縮畸形;所有關(guān)節(jié)或其附近痛風(fēng)石切除后,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善較術(shù)前差異均不明顯。6個(gè)周圍神經(jīng)卡壓部位術(shù)后1年隨訪時(shí)周圍神經(jīng)壓迫癥狀改善均滿意。

3 體會(huì)

對(duì)于四肢多發(fā)痛風(fēng)石患者,不可能一次手術(shù)全部切除和徹底切、刮除局部的沉積尿酸鹽。一次手術(shù)的部位不要過多,本組控制在6個(gè)以內(nèi),并考慮患者術(shù)后早期部分肢體活動(dòng)能滿足自理需要。96個(gè)隆凸畸形部位均未采用梭形切口切除多余皮膚,尿酸鹽沉積范圍廣泛而切口不能無限延長時(shí),可通過沉積物中央向周邊打隧道搔刮和沖洗,觸診感知畸形改善及包塊變軟即可;殘留的可通過延長引流時(shí)間(術(shù)后3～4 d)及換藥時(shí)擠壓可排除泥漿樣的尿酸鹽和積血混合物,進(jìn)一步改善畸形并促進(jìn)切口愈合和降低炎癥反應(yīng)。不同沉積部位的痛風(fēng)石切、刮除的難易程度及切口愈合時(shí)間差異大。從沉積尿酸鹽的性狀上來說,固態(tài)白堊狀需通過切、刮除才能去除,石灰漿只需小切口擠壓就可去除。從沉積部位來說,沉積于骨、關(guān)節(jié)、肌腱的切刮除費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,術(shù)后切口愈合時(shí)間延長,本組85個(gè)切口愈合時(shí)間14～22 d,術(shù)后25個(gè)切口局部再次破潰,經(jīng)換藥引流后愈合;沉積于滑膜囊部位可大部分整塊切除,切口也無局部再次破潰,但本組術(shù)后11個(gè)部位切口中6個(gè)發(fā)生局部積液,少者吸收、多者需穿刺抽吸和彈力綁帶加壓包扎后消失。術(shù)后6個(gè)月時(shí)除5個(gè)骨、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重部位出現(xiàn)短縮畸形,其余91個(gè)部位外觀畸形改善明顯。本研究中關(guān)節(jié)局部及周圍痛風(fēng)石切、刮除后對(duì)鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善均不明顯,但也沒有加重。4個(gè)引起腕管綜合征和2個(gè)引起踝管綜合征部位術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀改善均滿意。

(接收日期:2017-04-19)

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.047

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,浙江 寧波 315020

湯華林,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:doctorthl@163.com

R 687.4;R 589.7

B

1008-0287(2017)03-0380-01